ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE AU CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS (DÉCRET NO 84-431 DU 6 JUIN 1984 MODIFIÉ)
Session 2016

Discipline :
M., Mme (1) :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Fonctions :
Etablissement d'affectation :
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) :
A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A , le
Signature

(1) Rayer la mention inutile.