ANNEXE V
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

□ Titulaire
□ Suppléant
Section n° Collège :
Mme, M. (2)
Nom de famille :
Nom d'usage (ou nom marital) :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : N° de télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
□ Adresse personnelle
□ Adresse administrative
Fait à ..............., le ...........

(2) Rayer la mention inutile.