ANNEXE 3

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

PRÉFECTURE

Photo d'identité

AUTORISATION D'ANIMER LES STAGES DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE DESTINÉS AUX CONDUCTEURS INFRACTIONNISTES (ARTICLES L. 212-1, L. 223-6, R. 212-2-II ET R. 223-5 DU CODE DE LA ROUTE)

Au vu des vérifications effectuées et des documents fournis :

Pour l'animateur psychologue :

Diplôme permettant de faire usage du titre de psychologue

N° ADELI

Attestation ministérielle de formation initiale à l'animation des stages

Attestation ministérielle de formation continue à l'animation des stages (en cas de renouvellement de l'autorisation d'animer)

Pour l'animateur formateur en sécurité routière :

Titres ou diplômes mentionnés à l'article R. 212-3 du code de la route

Diplôme complémentaire mentionné à l'annexe 1 de l'arrêté du 26 juin 2012 (BAFM ou TPFMESR ou BAFCRI)

Autorisation d'enseigner la conduite des véhicules à moteur et la sécurité routière

Attestation ministérielle de formation initiale à l'animation des stages

Attestation ministérielle de formation continue à l'animation des stages (en cas de renouvellement de l'autorisation d'animer)

En cas de demande d'un ressortissant d'un Etat membre de l'UE ou Etat partie à l'EEE :

Qualifications acquises et reconnues équivalentes telles que définies à l'article R. 212-3-1 du code de la route.

L'autorisation d'animer les stages de sensibilisation à la sécurité routière est délivrée à :

M.

Nom d'usage (le cas échéant) Prénom (s)

Né (e) le// à (département) (pays)

Domicilié (e)

En qualité d'animateur :

Psychologue

Expert en sécurité routière

Psychologue et expert en sécurité routière

Délivrée à, le, pour une durée de cinq ans.

Signature du titulaire

Cachet et signature de l'autorité administrative