ANNEXES
ANNEXE I
9.7. Déclarations relatives à la santé et à la sécurité au travail
- Organisme extérieur de prévention (TSS1) :
| Activité saisonnière (si < 4 mois en cumulé) : |Oui/ Non|
|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------:|
| Organisme extérieur de prévention | (1) |
| Nombre de visites effectuées dans l'année | (2) |
|(1) Sélectionner l'organisme ou " structure fonctionnelle " parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur :
https :// www. declarationpollution. developpement-durable. gouv. fr/ gerep/ afficherGuideAidePopup. do ? methode = lecture.
(2) Si " structure fonctionnelle " est sélectionnée, indiquer " 0 ".| |
- Accidents du travail (TSS2) :
| □ Aucun accident survenu dans l'année écoulée ou accident (s) ayant conduit à des arrêts de travail d'au plus 3 jours (3) | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Si accident ayant entraîné un arrêt de travail supérieur à 3 jours ouvrables, renseigner le tableau suivant : | | | |
| Date de l'accident : |Cause principale de l'accident :|Nombre cumulé de jours d'arrêt (jours ouvrables) :|Arrêt de travail consolidé (Oui/ Non) :|
| | (4) | | |
|(3) Si aucun accident n'est survenu au cours de l'année de déclaration, cocher la case et les lignes suivantes du tableau ne seront pas à remplir.
Sélectionner la cause principale de l'accident parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur :
https :// www. declarationpollution. developpement-durable. gouv. fr/ gerep/ afficherGuideAidePopup. do ? methode = lecture.
(4) Si " autres causes " est sélectionné, le champ " préciser " s'affiche et doit être renseigné.| | | |
- Mesures d'empoussiérage (TSS3) :
|□ L'évaluation des risques n'a pas été réalisée| |-----------------------------------------------|
|Nombre de GEH (groupe d'exposition homogène)| | |--------------------------------------------|:--|
Poussières alvéolaires de quartz, cristobalite, tridimite :
|□ L'évaluation des risques n'a révélé qu'un risque faible (R. 4412-13 du code du travail)| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Organisme accrédité intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante)| | |:---------------------------------------------------------------------------|:-:| | Nombre de prélèvements : | | |Nombre de GEH < à 10 % VLEP (valeur limite d'exposition professionnelle) : | |
Poussières alvéolaires totales :
|□ L'évaluation des risques n'a révélé qu'un risque faible (art. 2 décret n° 2013-797)| |-------------------------------------------------------------------------------------|
|Organisme accrédité ou agréé intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante)| | |:------------------------------------------------------------------------------------|:-:| | Nombre total de prélèvements : | | | Valeur minimum (en mg/ m ³ d'air) : | | | Valeur maximum (en mg/ m ³ d'air) : | | | Nombre de GEH > VLEP : | |
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