ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné (e).(1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2020,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier, (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CH&U de (4)
Fait à le
(Signature)
(1) nom d'usage et prénom
(2) qualité ou grade actuel
(3) établissement actuel d'exercice
(4) établissement où l'emploi est à pourvoir