A N N E X E

MODÈLE DE DOSSIER DE CANDIDATURE AU CONCOURS SUR TITRES EN QUALIFICATIONS HOSPITALIÈRES DU NIVEAU DE QUALIFICATION DE PRATICIEN CERTIFIÉ

I. - Discipline postulée

Corps :
Organisme et lieu d'affectation :
Nom et prénoms (1) :
Né(e) le :
Grade :
Date de prise de rang dans le grade :
Date d'obtention du niveau de qualification de praticien confirmé :
Nature du lien au service (2) :
Emploi actuellement tenu :
Emplois tenus depuis la nomination au premier grade d'officier :
Exposé détaillé de la (ou des) formation(s) suivie(s) et des diplômes obtenus (à développer sur une feuille jointe, le cas échéant) :
A , le

(L'auteur de la demande)

II. - Partie réservée
aux autorités hiérarchiques compétentes

A. - Chef de corps ou commandant de la formation administrative :
A , le

(Signature de l'autorité)

B. - Autorité notant en deuxième ressort (4) :
A , le

(Signature de l'autorité)

C. - Autorité notant en troisième ressort (5) :
A , le

(Signature de l'autorité)

(1) Nom patronymique en lettres capitales. Pour les officiers féminins : nom de jeune fille éventuellement complété de la mention « épouse X... ». (2) Officier de carrière, sous contrat ou servant sous contrat (98.1). (3) Préciser dans l'ordre chronologique pour chaque emploi : le grade, l'emploi tenu, l'unité, ainsi que les dates de début et de fin de service dans l'emploi. (4) L'autorité hiérarchique concernée doit valider l'expérience professionnelle acquise par le candidat dans le domaine considéré et l'assortir d'un avis technique motivé sur sa manière de servir et classé par ordre de priorité. (5) L'autorité hiérarchique concernée doit valider l'expérience professionnelle acquise par le candidat dans le domaine considéré et l'assortir d'un avis technique motivé sur sa manière de servir et classé par ordre de priorité.