Annexe pédagogique

Nom de la personne en charge de l'accueil au sein de la structure d'accueil :
Fonction :
Nom du membre du personnel de l'établissement d'enseignement chargé de suivre le déroulement de la mesure de responsabilisation :
Fonction :
Dates du début et de fin de la mesure de responsabilisation :
Durée de la mesure de responsabilisation :
Horaires journaliers de l'élève (sous réserve de modifications liées à l'organisation du travail ou aux intérêts pédagogiques) :

| |MATIN|APRÈS-MIDI| |--------|-----|----------| | Lundi |De à | De à | | Mardi |De à | De à | |Mercredi|De à | De à | | Jeudi |De à | De à | |Vendredi|De à | De à | | Samedi |De à | De à |

1° Modalités d'exécution de la mesure de responsabilisation (déplacement) :
2° Objectifs éducatifs de la mesure de responsabilisation :
3° Principales activités ou tâches de nature éducative à réaliser et lieu(x) de déroulement :
Assurances :
Pour la structure d'accueil :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :
Pour l'établissement d'enseignement :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :
Fait à,
le
Le directeur de d'établissement d'enseignement.
Le responsable de la structure d'accueil.
L'élève et son représentant légal, s'il est mineur.
(A notifier par lettre recommandée avec accusé de réception) au responsable de la structure d'accueil et à l'élève ou, si ce dernier est mineur, à son représentant légal).