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JORF n°0112 du 14 mai 2025

ANNEXES
ANNEXE 1

| Service de santé
au travail en agriculture |ATTESTATION DE SUIVI
individuel de l'état de santé
(art. L. 4624-1 du code du travail
et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)|Entreprise| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :
Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :
Oui, depuis le :
Non
Le travailleur sur ce poste bénéficie d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :
Oui, depuis le :
Non
Intitulé du poste de travail : | | | | OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Date de l'examen ou de la visite | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Type d'examen ou de visite (*) | | | |Visite d'information et de prévention
initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM)
périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM)
Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)
Visite à la demande (art. 717-18 CRPM)
Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)
Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)
Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)
Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM)
(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.| | | | | | | | Réorientation vers le médecin du travail sans délai | | | | | | | | Prochain examen ou visite | | | | A revoir au plus tard le : | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).
Le travailleur, l'employeur sur demande écrite et motivée, le médecin traitant ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 717-18 CRPM).

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ANNEXES

ANNEXE 1

Service de santé

au travail en agriculture

ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art. L. 4624-1 du code du travail

et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)

Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste bénéficie d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :

OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers …)

Date de l'examen ou de la visite

Date : Heure d'arrivée : Heure de départ :

Type d'examen ou de visite (*)

Visite d'information et de prévention

initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM)

périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM)

Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)

Visite à la demande (art. 717-18 CRPM)

Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)

Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM)

(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.

Réorientation vers le médecin du travail sans délai

Prochain examen ou visite

A revoir au plus tard le :

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Le travailleur, l'employeur sur demande écrite et motivée, le médecin traitant ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 717-18 CRPM).