Je soussigné(e) (1), ,
épouse ,
exerçant actuellement les fonctions de (2)
au CSERD de (3) ,
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2004,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (4)
mis au recrutement au CSERD (5) de
Fait à , le

Signature