ANNEXE II
RELATIVE AU DOCUMENT D'INFORMATION CONCERNANT LES ANTÉCÉDENTS VIH DU DONNEUR D'ORGANE

Ce document doit être rempli en post greffe par le dernier service ayant assuré le suivi VIH du donneur d'organe. Le document complété doit être adressé le plus rapidement possible à l'ABM (via la coordination hospitalière du prélèvement d'organes et de tissus (CHPOT) ayant organisée le prélèvement de ce donneur) pour intégration des données anonymisées à la base cristal afin qu'elles puissent être consultées par le service assurant le suivi VIH des patients greffés dans le contexte du protocole dérogatoire.

| Dernier traitement antirétroviral | | |-------------------------------------------------------------------------------|---| | Date d'instauration | | | Description du traitement | | |Date et résultats des charges virales et du taux de CD4+ dans la dernière année| | | Considérez-vous que ce patient est observant ? | |

|Premier traitement antirétroviral| | |---------------------------------|---| | Date d'instauration | | | Taux de CD4 à l'instauration | | | Description du traitement | |

| Evolutions du traitement | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---| | Nombre de lignes thérapeutiques durant les cinq dernières années | | | Description des traitements | | | Les switchs ont-ils été liés à une intolérance
Si oui, à quel traitement | | |Les switchs ont-ils été liés à une résistance
Si oui, à quel traitement
Si oui, des génotypages ont-ils été réalisés (résultats à transmettre en annexe du questionnaire)| |

| Infections opportunistes | | |--------------------------------------|---| | Infections et dates | | |Antécédent connu de Kaposi ou lymphome| |