1. Votre activité principale
   1.1. Votre activité principale exercée actuellement

Activité libérale

|ACTIVITÉ|LIEU D'EXERCICE|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |--------|---------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Autre (activité bénévole, retraité...)

|ACTIVITÉ|LIEU D'EXERCICE|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |--------|---------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Activité salariée
Remplir le tableau ci-dessous.

|EMPLOYEUR PRINCIPAL|ADRESSE DE L'EMPLOYEUR|FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-------------------|----------------------|---------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1.2. Vos activités exercées à titre principal
au cours des cinq dernières années

A ne remplir que si différentes de celles remplies dans la rubrique 1.1.
Activité libérale

|ACTIVITÉ|LIEU D'EXERCICE|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |--------|---------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Autre (activité bénévole, retraité...)

|ACTIVITÉ|LIEU D'EXERCICE|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |--------|---------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Activité salariée
Remplir le tableau ci-dessous.

|EMPLOYEUR PRINCIPAL|ADRESSE DE L'EMPLOYEUR|FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-------------------|----------------------|---------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Vos activités exercées à titre secondaire

2.1. Vous participez ou vous avez participé à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Sont notamment concernés les établissements de santé, les entreprises et les organismes de conseil, les organismes professionnels (sociétés savantes, réseaux de santé, CNPS), les associations de patients.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement ou au cours des cinq années précédentes :

|ORGANISME
(société, établissement,
association)|FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme| RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.1) |DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-----------------------------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | |

2.2. Vous exercez ou vous avez exercé une activité de consultant, de conseil ou d'expertise auprès d'un organisme entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Il peut s'agir notamment d'une activité de conseil ou de représentation, de la participation à un groupe de travail, d'une activité d'audit, de la rédaction d'articles ou de rapports d'expertise.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

|ORGANISME
(société, établissement,
association)|FONCTION OCCUPÉE
dans l'organisme| RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.2) |DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-----------------------------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | |

2.3. Vous participez ou vous avez participé à des travaux scientifiques et études pour des organismes publics et/ou privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Doivent être mentionnées les participations à des travaux scientifiques, notamment la réalisation d'essais ou d'études cliniques ou précliniques, d'études épidémiologiques, d'études médico-économiques, d'études observationnelles sur les pratiques et prescriptions, etc.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

|ORGANISME
(société,
établissement,
association)|DOMAINE
et
type de travaux|NOM
du produit
de santé ou
du sujet traité| SI ESSAIS OU ÉTUDES
cliniques ou précliniques
préciser | RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.3) |DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-----------------------------------------------------------------|--------------------------------------|------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | |Type d'étude :
Etude monocentrique
Etude multicentrique
Votre rôle :
Investigateur principal
Investigateur coordonnateur
Expérimentateur principal
Co-investigateur
Expérimentateur non principal| Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | |Type d'étude :
Etude monocentrique
Etude multicentrique
Votre rôle :
Investigateur principal
Investigateur coordonnateur
Expérimentateur principal
Co-investigateur
Expérimentateur non principal| Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | |Type d'étude :
Etude monocentrique
Etude multicentrique
Votre rôle :
Investigateur principal
Investigateur coordonnateur
Expérimentateur principal
Co-investigateur
Expérimentateur non principal| Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | |Type d'étude :
Etude monocentrique
Etude multicentrique
Votre rôle :
Investigateur principal
Investigateur coordonnateur
Expérimentateur principal
Co-investigateur
Expérimentateur non principal| Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | |

2.4. Vous avez rédigé un article, intervenez ou êtes intervenu dans des congrès, conférences, colloques, réunions publiques diverses ou formations organisés ou soutenus financièrement par des entreprises ou organismes privés entrant dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

|ENTREPRISE OU
organisme invitant
(société, association)|LIEU ET INTITULÉ
de la réunion|SUJET
de l'intervention,
le nom
du produit visé|PRISE EN CHARGE
des frais
de déplacement| RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.4) |DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |-------------------------------------------------------------------|------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | |

2.5. Vous êtes inventeur et/ou détenteur d'un brevet ou d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée en relation avec le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.

|NATURE DE L'ACTIVITÉ
et nom du brevet,
produit|STRUCTURE QUI MET
à disposition le brevet,
produit|PERCEPTION
intéressement|RÉMUNÉRATION
(montant à porter
au tableau A.5)| DÉBUT
(mois/année) |FIN
(mois/année)| |----------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|------------------------------|----------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------| | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| | | | | | Oui
Non | Aucune
Au déclarant
A un organisme dont vous êtes membre ou salarié (préciser)| |

3. Activités que vous dirigez ou avez dirigées et qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration
   Le type de versement peut prendre la forme de subventions ou contrats pour études ou recherches, bourses ou parrainage, versements en nature ou numéraires, matériels, taxes d'apprentissage...
   Sont notamment concernés les présidents, trésoriers et membres des bureaux et conseils d'administration.
   Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
   Actuellement et au cours des cinq années précédentes :

| STRUCTURE ET ACTIVITÉ
bénéficiaires du financement |ORGANISME À BUT
lucratif financeur (*)|DÉBUT
(mois/année)|FIN
(mois/année)| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Le pourcentage du montant des financements par rapport au budget de fonctionnement de la structure et le montant versé par le financeur sont à porter au tableau B.1.| | | |

4. Participations financières dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de compétence,
   en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration

Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement :
Tout intérêt financier : valeurs mobilières cotées ou non, qu'il s'agisse d'actions, d'obligations ou d'autres avoirs financiers en fonds propres ; doivent être déclarés les intérêts dans une entreprise ou un secteur concerné, une de ses filiales ou une société dont elle détient une partie du capital dans la limite de votre connaissance immédiate et attendue. Il est demandé d'indiquer le nom de l'établissement, entreprise ou organisme, le type et la qualité des valeurs ou pourcentage du capital détenu.
(Les fonds d'investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP ― dont la personne ne contrôle ni la gestion ni la composition ― sont exclus de la déclaration.)

| STRUCTURE CONCERNÉE |TYPE D'INVESTISSEMENT (*)| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Le pourcentage de l'investissement dans le capital de la structure et le montant détenu sont à porter au tableau C.1.| |

5. Proches parents salariés et/ou possédant des intérêts financiers dans toute structure dont l'objet social entre dans le champ
   de compétence, en matière de santé publique et de sécurité sanitaire, de l'organisme objet de la déclaration

Les personnes concernées sont :
― le conjoint (époux[se], ou concubin[e], ou pacsé[e]), parents (père et mère) et enfants de ce dernier ;
― les enfants ;
― les parents (père et mère).
Cette rubrique doit être renseignée si le déclarant a connaissance des activités de ses proches parents.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement ou, si les activités sont connues, au cours des cinq années précédentes :

| |ORGANISMES CONCERNÉS| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------| |Proche(s) parent(s) ayant un lien avec les organismes suivants
(Le lien de parenté est à indiquer au tableau D.1)| | | | | | | | | | |

6. Autres liens d'intérêt que vous considérez devoir porter à la connaissance de l'organisme
   objet de la déclaration

Si besoin, au vu des précisions apportées par l'organisme au présent document type.
Je n'ai pas de lien d'intérêt à déclarer dans cette rubrique.
Actuellement, au cours des cinq années précédentes :

|ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ|COMMENTAIRES
(le montant des sommes perçues
est à porter au tableau E.1)|ANNÉE
de début|ANNÉE
de fin| |------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

7. Si vous n'avez renseigné aucun item après le 1, cochez la case : et signez en dernière page

Article L. 1454-2 du code de la santé publique.
« Est puni de 30 000 euros d'amende le fait pour les personnes mentionnées aux I et II de l'article L. 1451-1 et à l'article L. 1452-3 d'omettre, sciemment, dans les conditions fixées par ce même article, d'établir ou de modifier une déclaration d'intérêts afin d'actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration. »

8. Tableaux des mentions non rendues publiques

Tableau A.1.

|ORGANISME|MONTANT PERÇU| |---------|-------------| | | | | | | | | | | | |

Tableau A.2.

|ORGANISME|MONTANT PERÇU| |---------|-------------| | | | | | | | | | | | |

Tableau A.3.

|ORGANISME|MONTANT PERÇU| |---------|-------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Tableau A.4.

|ENTREPRISE OU ORGANISME|MONTANT PERÇU| |-----------------------|-------------| | | | | | | | | | | | |

Tableau A.5.

|STRUCTURE|MONTANT PERÇU| |---------|-------------| | | | | | | | | | | | |

Tableau B.1.

|ORGANISME|POURCENTAGE DU MONTANT
des financements par rapport
au budget de fonctionnement
de la structure et montant
versé par le financeur| |---------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Tableau C.1.

|STRUCTURE|POURCENTAGE
de l'investissement
dans le capital
de la structure
et montant détenu| |---------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

Tableau D.1.

| | SALARIAT | ACTIONNARIAT | | | | |---------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|---------------|------------------------|----------------------| |Organisme|Fonction et position
dans la structure
(indiquer, le cas échéant,
s'il s'agit d'un poste
à responsabilité)|Montant
si ≥ 5 000 euros
ou 5 % du capital|Lien de parenté|Début
(mois/année)|Fin
(mois/année)| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Tableau E.1.

|ÉLÉMENT OU FAIT CONCERNÉ|PRÉCISEZ
le cas échéant
les sommes perçues| |------------------------|------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | |

Fait à
Le

Signature obligatoire
(mention non rendue publique)

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