Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-172, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur

A/ BAR-TH-172 (v. A55. 1) : mise en place d'une pompe à chaleur (PAC) de type eau/ eau ou sol/ eau.
*Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
Référence de la facture :
*Pour les personnes morales, nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
*Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
*Code postal :
*Ville :
*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
*Le logement est une maison individuelle : □ OUI □ NON
*Surface chauffée par la PAC installée (m2) :
Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :
*La pompe à chaleur est de type eau/ eau ou sol/ eau et elle est conçue pour fonctionner à (une seule case à cocher) :
□ Basse température
□ Moyenne ou haute température
*Classe du régulateur :
*Efficacité énergétique saisonnière (η s) (en %) :
L'efficacité énergétique saisonnière (η s) est calculée selon le règlement (EU) n° 813/2013 de la Commission du 2 août 2013.

Nota.-L'efficacité énergétique saisonnière prise en compte est celle de la pompe à chaleur seule pour les besoins de chauffage des locaux (hors dispositif de régulation).