(Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifié)

Déclaration de candidature

Je soussigné(e),

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : .................... Date de naissance : ....................

Nationalité : ....................

Adresse personnelle :

Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) : ....................

Rue : .................... .................... No : ....................

Code postal : .................... Commune : .................... Téléphone : ....................

Adresse professionnelle :

Etablissement ou organisme : ....................

Rue : .................... .................... No : ....................

Code postal : .................... Commune : .................... Téléphone : ....................

demande à participer au concours de professeur des universités-praticien hospitalier dans la ou les discipline(s) : ....................

au titre du ou des article(s) :

61 (type 1) - 62 a (type 2) -

62 b (type 3) - 63 (type 4) -

Présentation(s) antérieure(s) : année(s) de concours et discipline(s) :

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.

Fait à .................... , le ....................

Signature