(Décret no 84-135 du 25 février 1984 modifié)

Je soussigné(e),

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : .................... Date de naissance : .................... ,

actuellement professeur des universités-praticien hospitalier au centre hospitalier universitaire de : ....................

Localisation hospitalière :....................

Numéro de l'emploi : ....................

demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :

Centre hospitalier universitaire :

....................

Localisation hospitalière :

....................

Numéro de l'emploi : ....................

Discipline : ....................

Fait à .................... , le ....................

Signature