ANNEXE
Modèle de prescription d'une prothèse mammaire externe

Date de la prescription : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Nom et prénom de la patiente :
Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Poids : |__|__|__| kg
Sein concerné par la prescription (cf. une prescription par prothèse mammaire) :
sein gauche
sein droit
Indication
après une mastectomie totale ou partielle ;
asymétrie congénitale ou acquise ;
hypoplasie majeure ou aplasie.
Historique de prescription de prothèse mammaire externe
1ère prescription de prothèse mammaire externe
renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse transitoire)
renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse en silicone)
En cas de mastectomie :

| Date de la mastectomie : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Type de mastectomie
Mastectomie partielle
Mastectomie totale | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Symptômes présentés par la personne (cochez la case si la personne est concernée)
la peau est fragilisée par une radiothérapie,
la cicatrice est hyperesthésique
la qualité de la cicatrice est irrégulière
la patiente présente des adhérences cicatricielles
il y a présence ou risque d'œdème ou de lymphœdème
la patiente présente des douleurs cervicales ou dorsales
la patiente est sujette à des bouffées de chaleur ou à une hypersudation|

une prothèse mammaire externe est prescrite : Oui Non
[CACHET DU MÉDECIN]