ANNEXE
FORMULAIRE NO 16210*01

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|Formulaire de recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation
(Article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles)| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Merci de bien vouloir remplir le formulaire lisiblement
(1) Mention à insérer en lettres capitales | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------| | 1 - Identité de l'occupant | | | NOM (1) | | | PRENOM(1) | | | Date et lieu de naissance | | | 2 - Identité du représentant légal (le cas échéant) | | | NOM (1) | | | PRENOM (1) | | | Date et lieu de naissance | | | Adresse | | | 3 - Contrôle | | | Commanditaire (1) | | | Texte(s) de référence | | | Objet | | | 4 - Membres de la mission | | | Coordonnateur de la mission | | | NOM (1) | | | PRENOM (1) | | | Qualité | | | Autres membres | | | NOM (1) | | | PRENOM (1) | | | Qualité | | | | | | NOM qualité (1) | | | PRENOM (1) | | | Qualité | | | | | | NOM (1) | | | PRENOM (1) | | | Qualité | | | | | | NOM (1) | | | PRENOM (1) | | | Qualité | | | 5 - Adresse ou domiciliation des lieux, locaux, installations ou moyens de transport à usage d'habitation où s'exerce le contrôle | | | Appartement ou chambre, escalier, étage | | | Bât., Résidence | | | N° et nom de la voie | | | Complément d'adresse | | | Code postal - Commune | | | 6 - Lieux, locaux, installations non concernés par le contrôle | | | Pièce(s) | (rayer si dans objet) | | Étage(s) | (rayer si dans objet) | | Dépendances | (rayer si dans objet) | | Autre(s) | (rayer si dans objet) | |Il m'a été précisé que je suis libre de m'opposer à l'accès aux locaux, lieux, installations ou moyens de transport qui sont à l'usage de mon habitation.
Cocher ci-dessous la mention utile :
□ J'accepte que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.
□ Je n'accepte pas que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.| | | Prénom NOM de l'occupant (et de son représentant légal, le cas échant) | Prénom NOM de l'agent habilité et assermenté | | Date et heure d'entrée | Date et heure de sortie | | Observation(s) de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant) |Observation(s) de l'agent habilité et assermenté| | Signature de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant), précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » | Signature de l'agent habilité et assermenté |