ANNEXE 217-3. A. 5
BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT
Dotation A : Médicaments
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
| Armement : |Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien| | |:---------------------------|:--------------------------------------:|---------------| | Navire : | Nom : |(Tampon humide)| |Nom du Capitaine/ Armateur :| | | | Adresse : | Adresse : | |
| Numéro ATC | Dénomination commune
internationale |Nom
de la spécialité
délivrée| Forme
composition |Quantité
réglementaire|Quantité demandée|Quantité
délivrée| Liste |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|-----------------|------------------------|----------|
| 1. Cardiologie | | | | | | | |
| B01AC06 | Acide acétylsalicylique | | sachet 300 mg | 20 | | | |
| A03BA01 | Atropine (13) | | ampoule 0,5 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C01CA24 | Epinéphrine (13) | | ampoule
1 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C03CA01 | Furosémide | | ampoule
20 mg/2 ml | 10 | | | II |
| C01DA02 | Trinitrine | | flacon pulvérisation
0,15 mg/ dose | 2 | | | II |
| C01DA08 | Isosorbide dinitrate | | comprimé 20 mg | 60 | | | II |
| C08CA08 | Nitrendipine | | comprimé 10 mg | 28 | | | I |
| C07AB03 | Aténolol | | comprimé 50 mg | 28 | | | I |
| B01AC24 | Ticagrelor | | comprimé 90 mg | 60 | | | I |
| C01BD01 | Amiodarone | | comprimé 200 mg | 30 | | | I |
| C01BD01 | Amiodarone (14) | | ampoule 150 mg/3 ml | 3 | | | I (g) |
| C02CA06 | Enoxaparine sodique | | seringue préremplie
10 000 UI antiXa/1 ml | 10 | | | I |
| 2. Gastro-Entérologie | | | | | | | |
| A02AD01 | Hydroxydes d'aluminium
et de magnésium | | sachet suspension
460 mg, 400 mg | 120 | | | |
| A07BC05 | Diosmectite | | sachet 3 g | 60 | | | |
| A06AD15 | Macrogol 4000 | | sachet 4 g | 40 | | | |
| C05AX04 | Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc | | suppositoire | 24 | | | |
| C05AX04 | Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % | | tube crème 20 g | 2 | | | |
| A06AG20 | Lavement hydrogénophosphates | | flacon 130 ml
unidose | 4 | | | |
| A04AD05 | Métopimazine | | lyophilisat oral
7,5 mg | 16 | | | II |
| A07XA04 | Racécadotril | | gélule 100 mg | 60 | | | II |
| A02BC01 | Oméprazole | | comprimé 20 mg | 28 | | | II |
| A02BB01 | Ondansetron | | ampoule 4 mg/2 ml | 4 | | | I |
| 3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires | | | | | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | lyophilisat oral
500 mg | 32 | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | gélule 500 mg | 100 | | | |
| A03AX12 | Phloroglucinol | | lyophilisat oral
80 mg | 30 | | | |
| M04AC01 | Colchicine | | comprimé 1 mg | 40 | | | I |
| M01AE03 | Kétoprofène | | comprimé
100 mg LP | 60 | | | II |
| M01AE03 | Kétoprofène | | ampoule
100 mg/2 ml | 2 | | | II |
| N02AX02 | Tramadol | | comprimé orodispersible 50 mg | 60 | | | I |
| N02AA01 | Morphine chlorhydrate | | ampoule 10 mg/1 ml | 10 | | |Stupéfiant|
| V03AB15 | Naloxone | | ampoule
0,4 mg/1 ml | 10 | | | I |
| 4. Psychiatrie Neurologie | | | | | | | |
| R06AA02 | Dimenhydrinate | | comprimé 50 mg | 30 | | | |
| N05BB01 | Hydroxyzine | | comprimé
25 mg | 30 | | | I |
| N05CF01 | Zopiclone | | comprimé
7,5 mg | 42 | | | I |
| N06AB10 | Escitalopram | | comprimé 5 mg | 28 | | | I |
| N05BA01 | Diazépam | | comprimé 5 mg | 40 | | | I |
| N05BA01 | Diazépam | | ampoule
10 mg/2 ml | 6 | | | I |
| N05AH01 | Loxapine (14) | | ampoule 50 mg/2 ml | 10 | | | I |
| 5. Allergologie | | | | | | | |
| R06AX27 | Desloratadine | | comprimé 5 mg | 14 | | | II |
| H02AB06 | Prednisolone | | lyophilisat 20 mg | 40 | | | I |
| H02AB04 | Méthylprednisolone | | ampoule
40 mg/ 2ml | 5 | | | I |
| 6. Pneumologie | | | | | | | |
| R05CB01 | Acétylcystéine | | sachet 200 mg | 20 | | | |
| R03AC02 | Salbutamol | | flacon pressurisé
100 µg/ dose-
200 doses | 2 | | | I |
| R03AC03 | Terbutaline | | solution inhalation unidose 5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| R03AC03 | Terbutaline | | ampoule
0,5 mg/1 ml | 8 | | | I |
| R03BB01 | Ipratropium bromure | | solution inhalation
unidose 0,5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| 7. Maladies infectieuses | | | | | | | |
| J01CA04 | Amoxicilline | | gélule 500 mg | 48 | | | I |
| J01CR02 | Amoxicilline-
Acide Clavulanique | | comprimé
500 mg, 62,5 mg | 96 | | | I |
| J01FA10 | Azithromycine | | comprimé
250 mg | 12 | | | I |
| J01DA13 | Ceftriaxone | | ampoule
1 g/3,5 ml | 6 | | | I |
| J01GB03 | Gentamicine | | ampoule
160 mg/2 ml | 4 | | | I |
| J01MA12 | Levofloxacine | | comprimé
500 mg | 20 | | | I |
| J01XD01 | Métronidazole | | comprimé
250 mg | 20 | | | I |
| J05AB11 | Valaciclovir | | comprimé
500 mg | 42 | | | I |
| P02CA03 | Albendazole | | comprimé
400 mg | 4 | | | I |
| P02CF01 | Ivermectine | | comprimé 3 mg | 24 | | | II |
| J05AH02 | Oseltamivir | | gélule 75 mg | 60 | | | I |
| J07CA01 | Vaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé) | | seringue préremplie
0,5 ml | 2 | | | |
| 8. Gynécologie | | | | | | | |
| G01AF05 | Econazole | | ovule 150 mg LP | 2 | | | |
| A02BB01 | Misoprostol | | comprimé
200 µg | 8 | | | I |
| B02AA02 | Acide Tranexamique | | ampoule buvable
1 g/10 ml | 10 | | | I |
| 9. Réanimation | | | | | | | |
| | Soluté de réhydratation orale | | sachet 7 g | 40 | | | |
| B05XA03 | Chlorure de sodium | | solution pour perfusion 0,9 %
500 ml | 12 | | | |
| B05XA02 | Bicarbonate de Sodium | | solution pour perfusion 1,4 %
500 ml | 1 | | | |
| B05BA03 | Glucose | | Solution pour perfusion 5 %
500 ml | 3 | | | |
| B05BA03 | Glucose hypertonique | | ampoule 30 %
10 ml | 4 | | | |
| A12BA01 | Chlorure de Potassium | | comprimé 600 mg | 30 | | | |
| V07AB | Eau pour préparation injectable | | ampoule 20 ml | 10 | | | |
| 10. Dermatologie | | | | | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution aqueuse 0,2 %
unidose 5ml | 48 | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml | 2 | | | |
| D08AC52 | Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol | | solution moussante | 2 | | | |
| D02AC | Vaseline stérilisée | | pommade 20 g | 10 | | | |
| D06BA01 | Sulfadiazine argentique | | crème 50 g | 4 | | | |
| D01AC03 | Econazole | | crème-tube 30 g | 3 | | | |
| - | Ecran solaire | | crème IP ≥ 30-tube | 4 | | | |
| P03AC03 | d-Phénothrine | | shampooing
flacon 150 ml | 2 | | | |
| P03AX01 | Benzoate de benzyle (scabicide) | | émulsion 10 %-flacon 125 ml | 4 | | | |
| D06AX09 | Mupirocine | | pommade 2 %
tube 15 g | 3 | | | I |
| D07AC01 | Bétaméthasone | | crème 0,1 %
tube 15 g | 2 | | | I |
| 11. Ophtalmologie | | | | | | | |
| S01AX07 | Acide Borique-Borate de Sodium | | collyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml | 2 | | | |
| S01AX08 | Hexamidine | | collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml | 20 | | | |
| S01CA01 | Dexaméthasone-Oxytetracycline | | pommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose | 24 | | | I |
| S01AA16 | Rifamycine | | pommade ophtalmique
1 000 000 UI/100 g-
tube 5 g | 2 | | | I |
| S01AE03 | Ciprofloxacine | | collyre 0.3 %
flacon-5 ml- | 2 | | | I |
| S01BC01 | Indométacine | | Collyre 0.1 %-unidose--0.35 ml | 20 | | | I |
| S01AD03 | Aciclovir | | pommade 3 %-
tube 4,5 g | 1 | | | I |
| S01FA01 | Atropine | | collyre 0,5 %-flacon 10 ml | 1 | | | I |
| S01EB01 | Isopto-pilocarpine | | collyre 2 %-flacon-10 ml | 1 | | | |
| S01HA02 | Oxybuprocaine chlorhydrate | | collyre
1,6 mg/0,4 ml-unidose | 20 | | | I |
| S01JA01 | Fluoresceïne | | Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml | 5 | | | |
| S01EC01 | Acétazolamide | | comprimé 250 mg | 24 | | | I |
| 12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie | | | | | | | |
| | Sérum physiologique | | NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml | 20 | | | |
| S02DC | Xylène | | solution auriculaire
500 mg/10 ml | 1 | | | |
| S02DA01 | Phénazone-Lidocaïne | | solution auriculaire
16 g/15 ml | 1 | | | |
| S02AA16 | Ofloxacine | | solution auriculaire
1,5 mg-unidose 0,5 ml | 20 | | | I |
| A01AB03 | Chlorhexidine-Chlorobutanol | | solution-0,5 ml, 0,5 g-
flacon 100 ml | 12 | | | |
| A01AD11 | Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol | | solution gingivale-
0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml | 2 | | | |
| 13. Anesthésiques locaux | | | | | | | |
| N01BB02 | Lidocaïne | | solution injectable
1 %-flacon 20 ml | 5 | | | II |
| N01BB20 | Lidocaïne-Prilocaïne | | patch-pansement adhésif cutané 5 % | 2 | | | II |
|14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter
que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.| | | | | | | |
| |Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH| |Type :
-Core Malaria ®
-Now ® ICT Malaria
-Palutop + 4 ®| 1 kit
25 tests | | | |
| P01BF05 | Pipéraquine-Arténimol | | comprimé
320 mg, 40 mg | 12 | | | I |
| P01BC01 | Quinine | | ampoule 250 mg/2 ml | 12 | | | I |
| P01BB51 | Atovaquone-Proguanil
(Prophylaxie anti-paludéenne) | | comprimé
250 mg, 100 mg | 12 | | | I |
| 15. Accidents d'exposition au sang :
Recommandé après évaluation du risque | | | | | | | |
| J05AR01 | Lamivudine-Zidovudine | | comprimé 150mg, 300mg | 6 | | | I |
| J05AR10 | Lopinavir-Ritonavir | | comprimé 200mg, 50mg | 12 | | | I |
| (13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page | | | | | | | |
|Commande établie par le capitaine
ou le responsable des soins à bord| Procuration |
|:-------------------------------------------------------------------------:|------------------------------|
| Nom : | Le Capitaine/ Armement : |
| Fonction : | Signature |
| Signature |donne procuration à : M./ Mme.|
| (nom-prénom) | Signature |
Dotation médicale B
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
| Armement : |Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien| | |----------------------------|:--------------------------------------:|---------------| | Navire : | Nom : |(Tampon humide)| |Nom du Capitaine/ Armateur :| | | | Adresse : | Adresse : | |
| Numéro ATC | Dénomination
commune
internationale |Nom
de la spécialité
délivrée| Forme
composition |Quantité
réglementaire|Quantité
demandée|Quantité
délivrée| Liste |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|----------|
| 1. Cardiologie | | | | | | | |
| B01AC06 | Acide acétylsalicylique | | sachet 300 mg | 20 | | | |
| A03BA01 | Atropine (13) | | ampoule 0,5 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C01CA24 | Epinéphrine (13) | | ampoule de 1 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C03CA01 | Furosémide | | ampoule
20 mg/2 ml | 4 | | | II |
| C01DA02 | Trinitrine | | flacon pulvérisation
0,15 mg/ dose | 1 | | | II |
| C01DA08 | Isosorbide dinitrate | | comprimé 20 mg | 60 | | | II |
| C08CA08 | Nitrendipine | | comprimé 10 mg | 28 | | | I |
| C02CA06 | Enoxaparine sodique | | seringue préremplie
8 000 UI antiXa/1 ml | 4 | | | I |
| 2. Gastro-Entérologie | | | | | | | |
| A02AD01 | Hydroxydes d'aluminium
et de magnésium | | sachet suspension 460 mg/400 mg | 40 | | | |
| A07BC05 | Diosmectite | | sachet 3 g | 60 | | | |
| A06AD15 | Macrogol 4000 | | sachet 4 g | 20 | | | |
| C05AX04 | Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc | | suppositoire | 12 | | | |
| C05AX04 | Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % | | crème-tube 20 g | 1 | | | |
| A06AG20 | Lavement hydrogénophosphates | | flacon 130 ml
unidose | 1 | | | |
| A04AD05 | Métopimazine | | lyophilisat oral
7,5 mg | 16 | | | II |
| A07XA04 | Racécadotril | | gélule 100 mg | 40 | | | II |
| A02BC01 | Oméprazole | | comprimé 20 mg | 7 | | | II |
| 3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires | | | | | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | lyophilisat oral
500 mg | 16 | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | gélule 500 mg | 100 | | | |
| A03AX12 | Phloroglucinol | | lyophilisat oral
80 mg | 20 | | | |
| M01AE03 | Kétoprofène | | comprimé
100 mg LP | 20 | | | II |
| M01AE03 | Kétoprofène | | ampoule
100 mg/2 ml | 1 | | | II |
| N02AX02 | Tramadol | | comprimé orodispersible 50 mg | 30 | | | I |
| N02AA01 | Morphine chlorhydrate | | ampoule
10 mg/1 ml | 10 | | |Stupéfiant|
| V03AB15 | Naloxone | | ampoule
0,4 mg/1 ml | 10 | | | I |
| 4. Psychiatrie Neurologie | | | | | | | |
| R06AA02 | Dimenhydrinate | | comprimé 50mg | 30 | | | |
| N05BB01 | Hydroxyzine | | comprimé
25 mg | 30 | | | I |
| N05BA01 | Diazépam | | ampoule
10 mg/2 ml | 6 | | | I |
| N05AH01 | Loxapine (14) | | ampoule 50 mg/2 ml | 5 | | | I |
| 5. Allergologie | | | | | | | |
| R06AX27 | Desloratadine | | comprimé 5 mg | 14 | | | II |
| H02AB06 | Prednisolone | | lyophilisat 20 mg | 20 | | | I |
| 6. Pneumologie | | | | | | | |
| R05CB01 | Acétylcystéine | | sachet 200 mg | 20 | | | |
| R03AC02 | Salbutamol | | flacon pressurisé
200 doses
100 µg/ bouffée | 1 | | | I |
| R03AC03 | Terbutaline | | solution inhalation
unidose 5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| R03AC03 | Terbutaline | | ampoule
0,5 mg/1 ml | 8 | | | I |
| R03BB01 | Ipratropium bromure | | solution inhalation
unidose 0,5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| 7. Maladies infectieuses | | | | | | | |
| J01CA04 | Amoxicilline | | gélule 500 mg | 36 | | | I |
| J01CR02 | Amoxicilline-
Acide Clavulanique | | comprimé
500 mg, 62,5 mg | 48 | | | I |
| J01FA10 | Azithromycine | | comprimé
250 mg | 12 | | | I |
| J01MA12 | Levofloxacine | | comprimé
500 mg | 10 | | | I |
| J01XD01 | Métronidazole | | comprimé
250 mg | 20 | | | I |
| P02CF01 | Ivermectine | | comprimé 3 mg | 24 | | | II |
| J05AB11 | Valaciclovir | | comprimé
500 mg | 42 | | | I |
| 8. Gynécologie | | | | | | | |
| G01AF05 | Econazole | | ovule 150 mg LP | 2 | | | |
| A02BB01 | Misoprostol | | comprimé
200 µg | 8 | | | I |
| B02AA02 | Acide Tranexamique | | ampoule buvable
1 g/10 ml | 10 | | | I |
| 9. Réanimation | | | | | | | |
| | Soluté de réhydratation orale | | sachet 7 g | 20 | | | |
| V07AB | Eau pour préparation injectable | | ampoule 20 ml | 10 | | | |
| 10. Dermatologie | | | | | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution aqueuse 0,2 %
unidose 5ml | 32 | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml | 2 | | | |
| D08AC52 | Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol | | solution moussante
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg | 1 | | | |
| D02AC | Vaseline stérilisée | | pommade-tube 20 g | 1 | | | |
| D06BA01 | Sulfadiazine argentique | | crème-tube50 g | 1 | | | |
| D01AC03 | Econazole | | crème-tube 30 g | 1 | | | |
| D06AX09 | Mupirocine | | crème 2 %
tube 15 g | 1 | | | I |
| D07AC01 | Bétaméthasone | | crème 0,1 %
tube 15 g | 1 | | | I |
| 11. Ophtalmologie | | | | | | | |
| S01AX07 | Acide Borique-Borate de Sodium | | collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml | 2 | | | |
| S01AX08 | Hexamidine | | collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml | 10 | | | |
| S01CA01 | Dexaméthasone-Oxytetracycline | | pommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose | 12 | | | I |
| S01AA16 | Rifamycine | | pommade ophtalmique
1 000 000 UI/100 g-
tube de 5 g | 1 | | | I |
| S01EB01 | Isopto-pilocarpine | | collyre 2 %-flacon-10 ml | 1 | | | |
| S01HA02 | Oxybuprocaine chlorhydrate | | collyre unidose-
1,6 mg/0,4 ml | 20 | | | I |
| S01JA01 | Fluoresceïne | | Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml | 5 | | | |
| S01EC01 | Acétazolamide | | comprimé 250 mg | 24 | | | I |
| 12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie | | | | | | | |
| | Sérum physiologique | | NaCl 0.9 %
unidose 5 ml | 20 | | | |
| S02DA01 | Phénazone-Lidocaïne | | solution auriculaire
16 g/15 ml | 1 | | | |
| S02AA16 | Ofloxacine | | solution auriculaire
1,5 mg-unidose 0,5 ml | 20 | | | I |
| A01AB03 | Chlorhexidine-Chlorobutanol | | solution-0,5 ml, 0,5 g-
flacon 100 ml | 2 | | | |
| A01AD11 | Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol | | solution gingivale-
0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml | 1 | | | |
| 13. Anesthésiques locaux | | | | | | | |
| N01BB02 | Lidocaïne | | solution injectable
1 %-20 ml | 1 | | | II |
| N01BB20 | Lidocaïne Prilocaïne | | patch-pansement adhésif cutané 5 % | 2 | | | II |
|14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter
que si le navire navigue en zone à risque de paludisme.| | | | | | | |
| |Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH| |Type :
-Core Malaria ®
-Now ® ICT Malaria
-Palutop + 4 ®| 1 kit
25 tests | | | |
| P01BF05 | Pipéraquine-Arténimol | | comprimé
320 mg, 40 mg | 12 | | | I |
| P01BC01 | Quinine | | ampoule 250 mg/2 ml | 12 | | | I |
| P01BB51 | Atovaquone-Proguanil | | comprimé
250 mg, 100 mg | 12 | | | I |
|Commande établie par le capitaine
ou le responsable des soins à bord| Procuration |
|:-------------------------------------------------------------------------:|------------------------------|
| Nom : | Le Capitaine/ Armement : |
| Fonction : | Signature |
| Signature |donne procuration à : M./ Mme.|
| (nom-prénom) | Signature |
Dotation médicale B restreinte
Pour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
| Armement : |Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien| | |----------------------------|:--------------------------------------:|---------------| | Navire : | Nom : |(Tampon humide)| |Nom du Capitaine/ Armateur :| | | | Adresse : | Adresse : | |
| Numéro ATC | Dénomination
commune
internationale |Nom
de la spécialité
délivrée| Forme
composition |Quantité
réglementaire|Quantité
demandée|Quantité
délivrée| Liste |
|------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|-------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|----------|
| 1. Cardiologie | | | | | | | |
| B01AC06 | Acide acétylsalicylique | | sachet 300 mg | 20 | | | |
| A03BA01 | Atropine (13) | | ampoule 0,5 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C01CA24 | Epinéphrine (13) | | ampoule de 1 mg/1 ml | 10 | | | I |
| C03CA01 | Furosémide | | ampoule
20 mg/2 ml | 4 | | | II |
| C01DA02 | Trinitrine | | flacon pulvérisation
0,15 mg/ dose | 1 | | | II |
| C01DA08 | Isosorbide dinitrate | | comprimé 20 mg | 60 | | | II |
| C08CA08 | Nitrendipine | | comprimé 10 mg | 28 | | | I |
| 2. Gastro-Entérologie | | | | | | | |
| A02AD01 | Hydroxydes d'aluminium
et de magnésium | | sachet suspension 460 mg/400 mg | 20 | | | |
| A07BC05 | Diosmectite | | sachet 3 g | 60 | | | |
| C05AX04 |Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %| | tube crème 20 g | 1 | | | |
| A04AD05 | Métopimazine | | lyophilisat oral
7,5 mg | 8 | | | II |
| A07XA04 | Racécadotril | | gélule 100 mg | 20 | | | II |
| A02BC01 | Oméprazole | | comprimé 20 mg | 7 | | | II |
|3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires| | | | | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | lyophilisat oral
500 mg | 16 | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | gélule 500 mg | 16 | | | |
| A03AX12 | Phloroglucinol | | lyophilisat oral
80 mg | 10 | | | |
| M01AE03 | Kétoprofène | | comprimé
100 mg LP | 20 | | | II |
| N02AX02 | Tramadol | | comprimé orodispersible 50 mg | 30 | | | I |
| N02AA01 | Morphine chlorhydrate | | ampoule
10 mg/1 ml | 2 | | |Stupéfiant|
| V03AB15 | Naloxone | | ampoule
0,4 mg/1 ml | 2 | | | I |
| 4. Psychiatrie Neurologie | | | | | | | |
| R06AA02 | Dimenhydrinate | | comprimé 50mg | 15 | | | |
| N05BB01 | Hydroxyzine | | comprimé
25 mg | 30 | | | I |
| N05BA01 | Diazépam | | ampoule
10 mg/2 ml | 6 | | | I |
| N05AH01 | Loxapine | | ampoule 50 mg/2 ml | 5 | | | I |
| 5. Allergologie | | | | | | | |
| R06AX27 | Desloratadine | | comprimé 5 mg | 14 | | | II |
| H02AB06 | Prednisolone | | lyophilisat 20 mg | 20 | | | I |
| 6. Pneumologie | | | | | | | |
| R03AC02 | Salbutamol | | flacon pressurisé
200 doses
100 µg/ bouffée | 1 | | | I |
| R03AC03 | Terbutaline | | solution inhalation
unidose 5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| R03BB01 | Ipratropium bromure | | solution inhalation
unidose 0,5 mg/2 ml | 20 | | | I |
| 7. Maladies infectieuses | | | | | | | |
| J01CA04 | Amoxicilline | | gélule 500 mg | 24 | | | I |
| J01CR02 | Amoxicilline-
Acide Clavulanique | | comprimé 500 mg, 62,5 mg | 24 | | | I |
| J01FA10 | Azithromycine | | comprimé 250 mg | 12 | | | I |
| J01MA12 | Levofloxacine | | comprimé 500 mg | 10 | | | I |
| 8. Réanimation | | | | | | | |
| | Soluté de réhydratation orale | | sachet 7 g | 10 | | | |
| V07AB | Eau pour préparation injectable | | ampoule 20 ml | 10 | | | |
| 9. Dermatologie | | | | | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution aqueuse 0,2 %
unidose 5ml | 32 | | | |
| D08AC52 | Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol | |solution moussante
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg| 1 | | | |
| D02AC | Vaseline stérilisée | | pommade-tube 20 g | 1 | | | |
| 10. Ophtalmologie | | | | | | | |
| S01AX07 | Acide Borique-Borate de Sodium | | collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml | 2 | | | |
| S01AA16 | Rifamycine | | pommade ophtalmique
1 000 000 UI : 100 g-
tube 5 g | 1 | | | I |
| S01HA02 | Oxybuprocaine chlorhydrate | | collyre-
1,6 mg/0,4 ml-unidose | 20 | | | I |
| S01JA01 | Fluoresceïne | | Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml | 5 | | | |
| 11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie | | | | | | | |
| | Sérum physiologique | | NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml | 20 | | | |
| A01AB03 | Chlorhexidine-Chlorobutanol | | solution-0,5 ml/0,5 g-
flacon 100 ml | 1 | | | |
| 12. Anesthésiques locaux | | | | | | | |
| N01BB02 | Lidocaïne | | solution injectable
1 %-flacon 20 ml | 1 | | | II |
| N01BB20 | Lidocaïne-Prilocaïne | | patch-pansement adhésif cutané 5 % | 2 | | | II |
|Commande établie par le capitaine
ou le responsable des soins à bord| Procuration |
|:-------------------------------------------------------------------------:|------------------------------|
| Nom : | Le Capitaine/ Armement : |
| Fonction : | Signature |
| Signature |donne procuration à : M./ Mme.|
| (nom-prénom) | Signature |
Dotation médicale C
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
| Armement : |Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien| | |----------------------------|:--------------------------------------:|---------------| | Navire : | Nom : |(Tampon humide)| |Nom du Capitaine/ Armateur :| | | | Adresse : | Adresse : | |
| Numéro ATC | Dénomination
commune
internationale |Nom
de la spécialité
délivrée| Forme
composition |Quantité
réglementaire|Quantité
demandée|Quantité
délivrée|Liste|
|------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|-------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|-----|
| 1. Cardiologie | | | | | | | |
| B01AC06 | Acide acétylsalicylique | | sachet 300 mg | 20 | | | |
| C01DA02 | Trinitrine | | flacon pulvérisation-
0,15 mg/ dose | 1 | | | II |
| C01CA24 | Epinéphrine | parentérale | Seringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml | 2 | | | I |
| 2. Gastro-Entérologie | | | | | | | |
| A02AD01 | Hydroxydes d'aluminium
et de magnésium | | sachet suspension 460 mg, 400 mg | 20 | | | |
| A07BC05 | Diosmectite | | sachet 3 g | 30 | | | |
| C05AX04 |Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %| | tube crème 20 g | 1 | | | |
| A04AD05 | Métopimazine | | lyophilisat oral
7,5 mg | 8 | | | II |
| A07XA04 | Racécadotril | | gélule 100 mg | 20 | | | II |
|3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires| | | | | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | lyophilisat oral
500 mg | 32 | | | |
| A03AX12 | Phloroglucinol | | lyophilisat oral
80 mg | 10 | | | |
| M01AE03 | Kétoprofène | | comprimé
100 mg LP | 20 | | | II |
| N02AX02 | Tramadol | | comprimé orodispersible 50 mg | 10 | | | I |
| 4. Psychiatrie-Neurologie | | | | | | | |
| R06AA02 | Dimenhydrinate | | comprimé 50 mg | 15 | | | |
| N06BA01 | Diazepam | | comprimé 5 mg | 40 | | | I |
| 5. Allergologie | | | | | | | |
| R06AX27 | Desloratadine | | comprimé 5 mg | 14 | | | II |
| H02AB06 | Prednisolone | | lyophilisat 20 mg | 20 | | | I |
| 6. Pneumologie | | | | | | | |
| R03AC02 | Salbutamol | | flacon pressurisé
200 doses
100 µg/ bouffée | 1 | | | I |
| 7. Maladies infectieuses | | | | | | | |
| J01CR02 | Amoxicilline-
Acide Clavulanique | | comprimé
500 mg/62,5 mg | 16 | | | I |
| J01FA10 | Azithromycine | | comprimé
250 mg | 12 | | | I |
| 8. Dermatologie | | | | | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | | solution aqueuse 0,2 %
unidose 5ml | 16 | | | |
| D08AC52 | Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol | |solution moussante
10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg| 1 | | | |
| D02AC | Vaseline stérilisée | | pommade-tube 20 g | 1 | | | |
| 9. Ophtalmologie | | | | | | | |
| S01AX07 | Acide Borique-Borate de Sodium | | collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml | 16 | | | |
| S01AA16 | Rifamycine | | pommade ophtalmique
1 000 000 UI/100 g-
tube de 5 g | 1 | | | I |
| 10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie | | | | | | | |
| | Sérum physiologique | | NaCl 0.9 %-
unidose 5 ml | 20 | | | |
| A01AB03 | Chlorhexidine-Chlorobutanol | | solution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml | 1 | | | |
|Commande établie par le capitaine
ou le responsable des soins à bord| Procuration |
|:-------------------------------------------------------------------------:|------------------------------|
| Nom : | Le Capitaine/ Armement : |
| Fonction : | Signature |
| Signature |donne procuration à : M./ Mme.|
| (nom-prénom) | Signature |
Dotation médicale C restreinte
Pour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
| Armement : |Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien| | |----------------------------|:--------------------------------------:|---------------| | Navire : | Nom : |(Tampon humide)| |Nom du Capitaine/ Armateur :| | | | Adresse : | Adresse : | |
| Numéro ATC |Dénomination
commune
internationale|Nom
de la spécialité
délivrée| Forme
composition |Quantité
réglementaire|Quantité
demandée|Quantité
délivrée|Liste|
|------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|-----|
| 1. Cardiologie | | | | | | | |
| B01AC06 | Acide acétylsalicylique | | sachet 300 mg | 20 | | | |
| C01DA02 | Trinitrine | |flacon pulvérisation-
0,15 mg/ dose| 1 | | | II |
| 2. Gastro-Entérologie | | | | | | | |
| A07DA03 | Lopéramide | | lyophilisat oral 2 mg | 16 | | | |
|3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires| | | | | | | |
| N02BE01 | Paracétamol | | lyophilisat oral
500 mg | 16 | | | |
| N02AX02 | Tramadol | | comprimé orodispersible 50 mg | 10 | | | I |
| 4. Dermatologie | | | | | | | |
| D08AC02 | Chlorhexidine | |solution aqueuse 0,2 %
unidose 5ml| 16 | | | |
| D02AC | Vaseline stérilisée | | pommade-tube 20 g | 1 | | | |
| 5. Ophtalmologie | | | | | | | |
| S01AX07 | Acide Borique-Borate de Sodium | | collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml | 16 | | | |
|Commande établie par le capitaine
ou le responsable des soins à bord| Procuration |
|:-------------------------------------------------------------------------:|------------------------------|
| Nom : | Le Capitaine/ Armement : |
| Fonction : | Signature |
| Signature |donne procuration à : M./ Mme.|
| (nom-prénom) | Signature |
1 version