ANNEXE 217-3. A. 3
MODÈLE DE REGISTRE DE LA DOTATION MÉDICALE

|Dotation médicale :| A | B | C |P1 |P2 |P3 |P4 |Navire :
Armement :
Pavillon :
Port d'attache :| |:------------------|:--|:--|:--|:--|:--|:--|:--|:-------------------------------------------------------------------|

I.-Registre des médicaments

|Principe actif
Dénomination Commune
Internationale|Nom de spécialité
ou générique|Voie
d'administration| Forme-
Composition |Quantité
réglementaire|Quantité existante|Date
de
péremption| Liste | |----------------------------------------------------------------|-------------------------------------|----------------------------|------------------------------------|-----------------------------|------------------|--------------------------------|----------| | 1-Cardiologie | | | | | | | | | Atropine | | parentérale | ampoule 0,5 mg/1 ml | 10 | | | I | | Epinéphrine | | parentérale | ampoule 1 mg/1 ml | 10 | | | I | | Furosémide | | parentérale | ampoule 20 mg/2 ml | 10 | | | II | | Trinitrine | | buccale | flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose | 2 | | | II | | Isosorbide dinitrate | | orale | comprimé 20 mg LP | 60 | | | II | | 2-Gastro-entérologie | | | | | | | | | Charbon et levure | | orale | gélule 100 mg | 100 | | | | | Hydroxydes d'aluminium et de magnésium | | orale | comprimé 400 mg | 120 | | | | | Nifuroxazide | | orale | gélule 200 mg | 56 | | | II | | 3-Antalgiques, Antispasmodiques | | | | | | | | | Paracétamol | | orale | lyophilisat oral 500 mg | 32 | | | | | Paracétamol | | orale | gélule 500 mg | 100 | | | | | Tramadol (opioïde) | | orale |Comprimé orodispersible
50 mg| 30 | | | I | | Morphine chlorhydrate | | parentérale | ampoule 10 mg/ ml | 10 | | |Stupéfiant| | 7-Infectiologie Parasitologie | | | | | | | | | Amoxicilline | | orale | gélule 500 mg | 48 | | | I | | Amoxicilline + Acide Clavulanique | | orale | comprimé 500 mg | 48 | | | I | | Azithromycine | | orale | comprimé 250 mg | 12 | | | I |

II.-Registre du matériel médical

| Article | Présentation |Quantité réglementaire|Quantité existante|Date de péremption| Remarques | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------|------------------|------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1-Matériel de réanimation | | | | | | | Défibrillateur automatisé externe | Unité | 1 | | | Avec 2 sets d'électrodes et 1 tapis isolant | | Oxygène médical | Bouteille de 5l 200 bars | 2 | | | Bouteille munie d'un robinet avec manodétenteur-débitmètre de 0 à 15 L./ min et prises normalisées | | Insufflateur manuel avec réservoir à oxygène | Unité (21) | 1 | | | Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle type Ambu ® | | Masque facial pour insufflateur manuel, taille 5 (adulte) | Unité (21) | 2 | | | Usage unique | | Canule oro-pharyngée taille 4 (adulte) | Unité (21) | 1 | | | Type Guedel ® | | 2-Pansements et matériel de suture | | | | | | |Set à pansement : 1 paire de ciseaux droits à bouts pointus-1 champ stériel non troué-1 pince Kocher-1 pince anatomique à mors fins-1 pince à disséquer à griffes-Compresses stériles| Set stérile | 5 | | | Usage unique | | Compresse de gaze non stérile | Paquet de 100 | 2 | | | | | Compresse de gaze stérile | Paquet de 5 | 20 | | | Taille moyenne | | Pansement ashésif stérile étanche | Boîte | 5 | | | Assortiment de 3 tailles | | 11-Désinfection-Désinsectisation-Protection | | | | | | | Comprimés chlorés pour stérilisation de l'eau | | | | |Quantité en fonction de la capacité des réservoirs d'eau et permettant d'obtenir en cas de contamination avérée par un micro-organisme, une concentration de chlore de 5 mgr/ l d'eau.| | Eau de Javel |Bouteille concentrée à 9,6 % ou pastilles chlorées à 1, 5g| 2 | | | Application cutanée ou désinfection des surfaces | | Détergent désinfectant de surface | Litre | 2 | | | Type Anios ® | | Insecticide liquide | Unité | 2 | | | |

III.-Registre du nécessaire pharmaceutique d'urgence

Médicaments

|Principe actif
Dénomination commune
internationale (DCI)|Voie d'administration| Forme composition |Quantité réglementaire|Quantité existante|Date de péremption|Liste| |----------------------------------------------------------------------|---------------------|-------------------------|----------------------|------------------|------------------|-----| | 1-Cardiologie | | | | | | | | Trinitine | Buccale |Flacon pul. 0,15 mg/ dose| 1 | | | 2 | | Méthylergométrine | Orale | Comp. 0,125 mg | 20 | | | 1 | | 2-Gastro-Entérologie | | | | | | | | Lopéramide | Orale | Gélule 2 mg | 20 | | | 2 | | Dimenhydrate | Orale | Comp. 50 mg | 15 | | | | | Métopimazine | Orale | Lyophilisat oral 7,5 mg | 16 | | | 2 | | 3-Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires | | | | | | | | Paracétamol | Orale | Lyophilisat oral 500 mg | 16 | | | |

Matériel médical

| Article |Présentation |Quantité réglementaire|Quantité existante| Remarques | |----------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|----------------------|------------------|------------------------------------------| | 1-Matériel de réanimation | | | | | |Masque protecteur pour ventilation bouche à bouche (film plastique et valve unidirectionnelle)| Unité | 1 | |Type Ambu ® LifeKey (1) (nouveau matériel)| | 2-Pansements et matériel de suture | | | | | | Bande auto-adhésive (10cm) | Rouleau 4m | 1 | | Type Coheban ® (1) | | Compresses de gaze stérile | Paquet de 5 | 4 | | Taille moyenne | | Pansement adhésif stérile | Boîte | 2 | | Assortiment 3 tailles | | Coussin hémostatique | Unité | 1 | | Type CHUT-Ebony ® (1) | | Sutures cutanées adhésives (6x75 mm) |Pochette de 3| 2 | | | | Gants à usage unique | | 1 | | |

Lieu et date :
Signature du capitaine :
Visa de l'autorité compétente :