B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :

|Nom de l'établissement :
Adresse :
Représenté(e) par (nom et prénom) :
Fonction :
Courriel :
N° de téléphone :
Professeur référent (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, assurance responsabilité civile :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

C. - Au bénéfice de l'élève ci-dessous désigné :

|Elève concerné (nom et prénom) :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone de l'élève :
Classe :
Représentant légal (ou personne responsable) n° 1 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, représentant légal n° 2 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Aux conditions suivantes :
D. - Dates et lieux (*)
Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :

(*) La période d'observation réalisée durant le temps scolaire est d'une durée maximale d'une journée.