ANNEXE 1a
FORMULAIRE D'ADHESION A LA CONVENTION NATIONALE
DES PRESTATAIRES DES TITRES I ET IV ET DU CHAPITRE 4 DU TITRE II
DE LA LISTE PREVUE PAR L'ARTICLE L.165-1 CSS (1)

|A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DEMANDANT A ADHERER A LA CONVENTION
Je soussigné ,
représentant la personne morale :,
forme juridique: ;
numéro SIREN : ;
exerçant l'activité de ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription :

(2)
aire géographique autorisée par l'Agence Régionale de Santé
pour l'oxygénothérapie :
(3)
déclare gérer mon activité en conformité avec l'ensemble des dispositions légales et réglementaires en vigueur et avoir pris connaissance de la convention nationale susmentionnée dont je m'engage à respecter tous les termes.
A , le| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|A REMPLIR PAR La caisse primaire d'assurance maladie
Je soussigné , Directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de
après avoir vérifié la régularité de la situation juridique du prestataire et avoir effectué un contrôle favorable du local ou des locaux où il exerce,
reconnais l'adhésion de ce professionnel à la convention nationale susmentionnée.
A , le| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

(1) Ce modèle-type de formulaire indique les mentions minimales que doit contenir le formulaire utilisé par la caisse régionale. Il peut être adapté par l'ajout de mentions justifiées par des particularités locales, en accord avec les professionnels.
(2) Préciser, le cas échéant, les modalités pratiques d'exercice de l'activité, si elle est à temps partiel (jours et heures de présence obligatoire du professionnel ou du responsable technique pour recevoir les assurés) ou tout autre renseignement utile (autre adhésion conventionnelle dans une autre circonscription de caisses, etc).
(3) Joindre une copie de la décision notifiée apr l'Agence Régionale de Santé.