| VERIFICATION DES INSTALLATIONS ELECTRIQUES TEMPORAIRES

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□ Avec accompagnement

□ Sans accompagnement

Nom et qualité de la personne accompagnant le vérificateur : ..... | | | | | | | Caractéristiques de l'installation électrique

Source d'alimentation : □ Réseau de distribution BT □ Source autonome

Caractéristiques de l'alimentation :

Tension : ..... Puissance : ..... Icc : ..... Schéma des liaisons à la terre : .....

Classement des emplacements suivant les influences externes et indice de protection requis : .....

Eclairage de sécurité installé : ..... | | | | | | | Code du travail | POINTS EXAMINES | C |NC |SO |N° Obs| | R. 4215-3 | Protection contre les chocs électriques :

Contacts directs (état de l'isolant des canalisations, des boîtes de connexion et des luminaires) ............................................................. | | | | | | Contacts indirects (mises à la terre, protections différentielles
adaptées au risque) ................................................... | | | | | | | Protection des circuits terminaux par DDR haute sensibilité ................................. | | | | | | | R. 4215-5

R. 4215-6 |Protection contre les risques de brûlures et d'incendie ...........................................

Choix des appareils de coupure et de protection contre les surintensités (type, calibre, pouvoir de coupure) .........................................................................| | | | | | R. 4215-7 | Dispositifs de sectionnement ............................................................... | | | | | | R. 4215-8 | Coupures d'urgence ...................................................................... | | | | | | R. 4215-9 | Mise en œuvre des canalisations fixes et des canalisations souples ........................ | | | | | | R. 4215-10 | Identification des circuits et des appareillages, repérage des canalisations et des conducteurs ................................. | | | | | | R. 4215-11 | Choix et mise en œuvre des matériels et des canalisations vis-à-vis des conditions d'environnement particulières - IP des matériels ...................................................... | | | | | | R. 4215-12 | Conformité des installations dans les locaux à risque d'incendie ............................ | | | | | | R. 4215-12 | Conformité des installations dans les locaux à risque d'explosion ........................... | | | | | | R. 4226-12

Arrêté | Appareils amovibles BT et TBT (conformité, état et raccordement) ....................... | | | | | | R. 4215-17

Arrêté | Installations d'éclairage de sécurité ....................................................... | | | | | | R. 4215-3

R. 4215-8 | Tubes lumineux et enseignes HT ............................................................ | | | | | | R. 4215-16 | Conformité aux normes des matériels électriques ayant une fonction
de sécurité ................................................... | | | | | | | Dispositions spécifiques à certains établissements ou à certaines
installations ................................................... | | | | | | MESURAGES ET ESSAIS | | | | | | |□ résistance d'isolement des circuits et des matériels ..............................................................

résistance

□ de la prise de terre ou

□ de la boucle de défaut

ohms ....................................................................................

□ résistance de la continuité des conducteurs de protection .............................................................................

□ essai des dispositifs différentiels résiduels (DDR) ..............................................................................

□ essai de l'éclairage de sécurité ........................

□ essai des dispositifs de coupure d'urgence ........................| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | N° Obs | OBSERVATIONS | | | | | | | □ Suite au feuillet annexe | | | | |

| □ Installation conforme | □ Installation non conforme (voir les observations ci-dessus) | |------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------| |Visa du vérificateur :

Registre de sécurité :|Nom et qualité de la personne à qui a été remis le rapport : ......................................|