A N N E X E

DEMANDE DE DOSSIER IMPRIMÉ D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNALISÉ RÉSERVÉ POUR LE RECRUTEMENT D'ASSISTANTS DE SERVICE SOCIAL DES ADMINISTRATIONS DE L'ÉTAT POUR LES SERVICES ET ÉTABLISSEMENTS PUBLICS RELEVANT DES MINISTRES CHARGÉS DE L'ÉDUCATION NATIONALE ET DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

A envoyer en recommandé simple
au service académique chargé de votre inscription
Session 2013

| IDENTIFICATION |ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES
toutes les correspondances| |------------------------------|--------------------------------------------------------------------| | M., Mme (1) | Résidence, bâtiment : | | | | | Nom de famille : | N° : Rue : | | | | | Nom d'usage : | Code postal : | | | | | | Commune de résidence : | | | | | Prénom(s) : | Ville : | | | | | | Pays : | | | | | | Téléphone fixe : | | | | | | Téléphone portable : | | | | | | Adresse électronique : | | | | | (1) Rayer la mention inutile.| |

Fait à , le

Signature