ANNEXE 4
|SERVICE DE PRÉVENTION
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL|Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail
(art. L. 4624-3 du code du travail)|Entreprise
Médecin du travail référent|
|:-------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------:|
| | | |
| SALARIÉ (E) | | |
|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------:|:---:|
| Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
| Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Datamatrix INS : |Lieu de naissance (code INSEE) :| |
| | | |
| POSTE DE TRAVAIL | | |
| Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
| | |□ Non|
| Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
| | |□ Non|
| | | |
| Intitulé du poste de travail : | | |
| | | |
| | | |
|OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)| | |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
|DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ| |:------------------------------------------------------------------:| | |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
|DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :
SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :
□ avec l'attestation de suivi en date du :
□ avec l'avis d'aptitude en date du :
Echange avec l'employeur en date du :
□ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du …
SIGNATURE DU SALARIÉ|
|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
1 version