Article Annexe
A N N E X E
DEMANDE TYPE D'AGRÉMENT
OU DE RENOUVELLEMENT D'AGRÉMENT
- Organisme
Désignation :
Adresse :
N° de téléphone et de fax :
Nom :
- du directeur :
- du responsable pédagogique :
Activité principale :
- Site concerné (1re demande ou renouvellement)
Désignation :
Adresse :
N° de téléphone ou de fax :
Nom :
- du directeur :
- du responsable pédagogique :
Activité principale :
- Titre(s) sur le(s)quel(s) porte la demande
(1re demande ou renouvellement) - Titres pour lesquels l'organisme dispose d'un agrément
- Public visé par la mise en place du (des) titre(s)
Nature (demandeurs d'emploi, personnes reconnues travailleurs handicapés, jeunes en insertion, etc.) :
Origine géographique :
- Objectifs visés par la mise en place
de la formation conduisant à ce titre - Formateur(s) référent(s) (1) (1re demande et renouvellement)
Nom, prénom, statut (indiquer s'il est embauché, en cours de recrutement ou s'il s'agit d'un projet) :
Profil :
Formation générale et technique (niveau) :
Expérience professionnelle dans le métier enseigné (durée et dates) :
Formation pédagogique acquise ou prévue :
Autres formateurs intervenants :
Modalité d'intervention dans la structure (formateur unique, formateur intégré à une base pédagogique...) :
Changement de formateurs depuis l'enquête précédente (si oui, donner les mêmes renseignements que ci-dessus) :
- Description des locaux (dimensions, aménagements) et des équipements professionnels et didactiques (1re demande et renouvellement)
Indiquer ceux qui sont acquis ou prévisionnels :
Nombre de postes de formation par rapport au nombre des stagiaires :
En cas de renouvellement modifications intervenues depuis l'enquête précédente :
- Programmes et contenus
Description et cohérence avec les référentiels (emploi, formation, validation...) :
Ressources pédagogiques :
- Organisation de la formation
(en groupe, individualisée, par filière ou base...) - Moyens mis en oeuvre dans l'établissement
pour l'évaluation des compétences
En cours de formation :
En fin de formation :
Acquises par l'expérience ou par la formation continue :
- Mode de suivi de l'insertion des titulaires des titres
a) Taux d'insertion professionnelle (mode de suivi, accompagnement des stagiaires) :
b) Taux de réussite à l'évaluation finale :
L'organisme ci-dessus désigné s'engage à respecter les modalités d'organisation pédagogique et de suivi prévus à l'article 3 du présent arrêté et en particulier à assurer les prestations ci-dessus identifiées.
A , le
Signature du directeur de l'organisme
(1) Responsable de la formation.
1 version