ARTICLE ANNEXE 239-3.A.1
RAPPORT DE VÉRIFICATION SPÉCIALE

| RAPPORT DE VÉRIFICATION SPÉCIALE
I. - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX | | | | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|-------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|------------| |1. Nom du navire :
2. Immatriculation du navire :
3. Propriétaire du navire :
4. Exploitant(e) du navire :| | | | | II. - MATÉRIEL D'ARMEMENT ET DE SÉCURITÉ
CONTRÔLES | | | | | Vérifications |Dates des tests ou des vérifications desvalidités|Dates limites (capsules de gaz, dispositifs lumineux, pyrotechnie)|Observations| | Equipement individuel de flottabilité
(nombre, flottabilité en Newton, état général) | | | | | Emetteur récepteur fixe | | | | | Emetteur récepteur VHF portatif | | | | | Dispositif lumineux individuel | | | | | Extincteurs portatifs | | | | | Dispositif d'assèchement | | | | | Dispositif permettant le remorquage | | | | | Ligne de mouillage | | | | | Moyens de connaître les heures
et coefficients de marée du jour | | | | | Trousse de secours | | | | | Feux rouges à main | | | | | Compas magnétique étanche | | | | | Cartes marines ou leurs extraits | | | | | RIPAM ou un résumé textuel et graphique | | | | | Document décrivant le système de balisage
de la zone fréquentée | | | | | Matériel pour faire le point, tracer et suivre sa route | | | | | Sonde à main | | | | | Harnais et leurs longes | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | III. - COQUE ET CONSTRUCTION
CONTRÔLES | | | | | Vérifications | Date | Observations | | | Contrôle visuel extérieur coque et pont | | | | | Contrôle de l'intégrité de la liaison coque / pont | | | | | Contrôle visuel de la structure à l'intérieur du navire | | | | | Contrôle des fenêtres, hublots, portes et panneaux d'écoutille | | | | | Contrôle des daviers et écubiers de mouillage | | | | | Contrôle des passes-coque et crépines passe-coque | | | | | Contrôle des vannes | | | | | Autres points de contrôle réalisés | | | | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | III. - COQUE ET CONSTRUCTION
ACTIONS | | | | | Vérifications | Date | Détail de l'intervention et date de la déclaration au CSN | | | Carénage | | | | | Changement des anodes | | | | | Changement des passes-coque | | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | | | IV. - APPAREIL À GOUVERNER
CONTRÔLES | | | | | Vérifications | Date | Observations | | | Absence de points durs | | | | | Absence de jeu excessif | | | | | Autres contrôles réalisés | | | | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | |

| IV. - APPAREIL À GOUVERNER
ACTIONS | | | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|----|------------------------------------------------------| | Vérifications |Date|Détail de l'intervention et date de déclaration au CSN| | Entretien, réparation ou changement du safran | | | | Entretien, réparation ou changement de la mèche du gouvernail | | | | Entretien, réparation ou changement de l'ensemble électrohydraulique ou ses parties (moteur, pompe hydraulique, vérin) | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | V. - PROPULSION
CONTRÔLES | | | | |Date| Observations | | Essais mise en marche/arrêt | | | | Contrôle du dispositif d'arrêt d'urgence des moteurs hors-bord commandés du poste de barre | | | | Contrôle des fluides | | | |Contrôle des courroies de transmission, filtres, réalisation des vidanges et des graissages conformément aux prescriptions du constructeur| | | | Contrôle de l'hélice, tuyère, anodes | | | | Contrôle de la capacité du réservoir à carburant au regard de la prestation de service proposée | | | | Contrôle de la ventilation des emplacements
recevant les réservoirs de carburant-essence | | | | Autres points de contrôle réalisés | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | |

| V. - PROPULSION
ACTIONS | | | |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|----|------------------------| | |Date|Détail de l'intervention| | Courroies de transmission | | | | Mise à niveau des fluides | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | VI. - MOUILLAGE, AMARRAGE ET REMORQUAGE
CONTRÔLES | | | | |Date| Observations | | ligne de mouillage, ancre, jusqu'à l'étalingure dans le puits à chaînes | | | | guindeau | | | | taquets d'amarrage | | | | anneaux, cadènes, poins de remorquage | | | | Autres points de contrôle réalisés | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | VI. - MOUILLAGE, AMARRAGE ET REMORQUAGE
ACTIONS | | | | |Date|Détail de l'intervention| | Entretien, réparation ou changement de la ligne de mouillage | | | | Entretien, réparation ou changement du guindeau | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | VII. - ASSÈCHEMENT
CONTRÔLES | | | | |Date| Observations | | pompes et moyens d'assèchement | | | | crépines | | | | état des tuyaux du dispositif d'assèchement | | | | Autres points de contrôles réalisés | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | VII. - ASSÈCHEMENT
ACTIONS | | | | |Date|Détail de l'intervention| | Entretien, réparation ou changement des pompes d'assèchement | | | | Entretien, réparation ou changement des crépines | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | VIII. - GRÉEMENTS DORMANTS ET DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTES PAR-DESSUS-BORD
CONTRÔLES | | | | |Date| Observations | | Contrôle des fixations des moyens de secours (bouées, portiques et superstructures) | | | | Contrôle de l'accastillage installé, et vérification visuelle de tous les textiles et câbles | | | | Recherche visuelle des fractures et usures sur les mâts, les bômes, les tangons, les filières et ligne de vie. | | | | Vérification de l'accastillage des textiles et des câbles. | | | |Contrôle des moyens de prévention des chutes
par-dessus bord : état et tension des filières et chandeliers| | | | Contrôle et essai du moyen permettant de remonter à bord | | | | Autres points de contrôles réalisés | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | VIII. - GRÉEMENTS DORMANTS ET DISPOSITIF DE PRÉVENTION DES CHUTES PAR-DESSUS BORD
ACTIONS | | | | |Date|Détail de l'intervention| | Entretien des lignes de vie | | | | Entretien des filières et chandeliers | | | | Entretien des haubans | | | | Entretien de l'accastillage de pont | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | IX. - GAZ ET ÉLECTRICITÉ
CONTRÔLES | | | | Vérifications |Date| Observations | | Contrôle de l'appareil à gaz installé à demeure | | | | Contrôle du circuit de gaz (flexibles et autres pièces nécessitant d'être remplacés périodiquement) | | | | Contrôle de la ventilation du compartiment recevant les batteries | | | | Contrôle de la solidité de la fixation des batteries | | | | Contrôle de la protection contre la pénétration de l'eau du compartiment où sont stockées les batteries | | | | Autres points de contrôles réalisés | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) | | | | | | | | IX. - GAZ ET ÉLECTRICITÉ
ACTIONS | | | | Actions |Date|Détail de l'intervention| | Changement des flexibles de gaz | | | | Entretien, réparation ou changement du système de ventilation du compartiment recevant les batteries | | | | Autres actions réalisées | | | | | | | | | | | | Observations et visa de l'autorité maritime (en cas de contrôle) : | | | | | | |