(Application de l'article 9 ou de l'annexe I de l'arrêté du 3 avril 1995 relatif à la classification des suspensions des véhicules à moteur)

Je soussigné
constructeur de véhicule complet/incomplet/complété (1) de marque
type version
numéro d'identification (VIN)
poids total autorisé en charge
poids total roulant autorisé
livré le (2) à (2)
mis pour la première fois en circulation le (3)
immatriculé sous le numéro : (3)
après avoir été complété (1)
au nom de :

Adresse :

atteste que la suspension de(s) essieu(x) moteur(s) de ce véhicule :
était, lors de sa première mise en circulation : (1)
était, lors de sa livraison : (1) (2)
était, après transformation notable ayant fait l'objet d'un avis favorable de ma part le sous réserve de réception
à titre isolé (1)

- pneumatique ou équivalente à une suspension pneumatique (1)

- ni pneumatique ni équivalente à une suspension pneumatique (1)
au sens de l'annexe III de la directive 85/3/CEE modifiée.
A , le
(Cachet et signature)

(1) Supprimer la mention inutile.

(2) Dans le cas de véhicules incomplets.

(3) Sans objet lorsque l'attestation est utilisée dans le cadre de la réception à titre isolé d'un véhicule neuf.