ANNEXE I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) ,
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) : ,
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3) ,
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2019,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier, (intitulé et numéro de l'emploi) :

,
mis au recrutement au CH&U de (4).
Fait à, le.
Signature :

(1) Nom d'usage et prénom.

(2) Qualité ou grade actuel.

(3) Etablissement actuel d'exercice.

(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.