ATTESTATION
A établir par le candidat

Je soussigné(e),
NOM :
PRÉNOM :
NOM MARITAL :
Date de naissance :
Nationalité :
Certifie sur l'honneur :
― ne pas être ressortissant(e) d'un des Etats appartenant à l'Union européenne, de la Principauté d'Andorre ou de la Suisse ;
― ne pas être titulaire d'un diplôme de spécialisation des études médicales délivré en France ou par un des Etats appartenant à l'Union européenne.
Je reconnais avoir été informé(e) qu'en application des dispositions du décret n° 90-97 du 25 janvier 1990 fixant les conditions d'accès aux formations spécialisées du troisième cycle des études médicales :
― je ne peux pas prétendre à la délivrance du diplôme d'Etat de docteur en médecine ;
― le diplôme d'études spécialisées qui me sera délivré à l'issue de ma formation ne me permet pas l'exercice de la profession en France.
Fait à

Date et signature