ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1),
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques établie au titre de l'année 2017,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CHU de (4)
Fait à , le
(Signature)

(1) Nom d'usage et prénom.

(2) Qualité ou grade actuel.

(3) Etablissement actuel d'exercice.

(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.