ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités
(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
Session 2015

Discipline :
M., Mme (1)
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires : (préciser pour la thèse le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Fonctions :
Etablissement d'affectation :
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours :
A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A , le
Signature

(1) Rayer la mention inutile.