FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)

1. Identité du demandeur
   1.1. Nom(s)
   1.2. Prénom(s)
   1.3. Nationalité(s)
   1.4. Sexe
   1.5. Date de naissance
   1.6. Lieu de naissance Ville Pays
   1.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire)
   Adresse
   Téléphone (avec les préfixes)
   Courrier électronique
   1.8. Coordonnées en France (facultatif)
   Adresse
   Téléphone
   Courrier électronique

2. Profession concernée
   Faites-vous partie d'un organisme agréé par l'Etat pour la profession d'inspecteur de pulvérisateurs ? (2)
   Oui Non
   Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement

3. Assurance professionnelle
   Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (3).
   Nom de la compagnie d'assurance
   Numéro du contrat

4. Justificatifs joints à cette déclaration
   Photocopie d'une pièce d'identité (à compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur).
   Photocopie du ou des titres de formation
   Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction même temporaire d'exercer.
   Date Signature

(1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) (3) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi(e).