A N N E X E
MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ

| CODES CCAM | LIBELLÉS |TARIF
de responsabilité (1)
(en euros)|MONTANT MAXIMUM
pris en charge
en sus du tarif
de responsabilité (2)
(en euros)|MONTANT TOTAL
pris en charge (1 + 2)
(en euros)| |------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------| | Prothèses conjointes | | | | | | HBLD 038 | Pose d'une couronne dentaire métallique | 107,50 | 122,50 | 230,00 | | HBLD 036 | Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux :
― hors couronnes dentaires céramocéramiques
― couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | 107,50 | 267,50 | 375,00 | | HBGD 027 | Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale | 38,70 | 0,00 | 38,70 | | HBLD 007 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent | 122,55 | 0,00 | 122,55 | | HBLD 261 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent | 144,05 | 0,00 | 144,05 | | HBLD 040 | Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique
― hors éléments céramocéramiques ;
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | 279,50 | 555,50 | 835,00 | | HBLD 043 |Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :
― (hors éléments céramocéramiques ;
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires| 279,50 | 700,50 | 980,00 | | HBLD 033 | Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique | 279,50 | 410,50 | 690,00 | | HBLD 023 | Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :
― hors éléments céramocéramiques ;
― éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | 279,50 | 845,50 | 1 125,00 | | Prothèses adjointes | | | | | | HBLD 131 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents | 193,50 | 299,50 | 493,00 | | HBLD 332 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents | 204,25 | 444,75 | 649,00 | | HBLD 452 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents | 215,00 | 434,00 | 649,00 | | HBLD 474 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents | 225,75 | 423,25 | 649,00 | | HBLD 075 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents | 236,50 | 497,50 | 734,00 | | HBLD 470 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents | 247,25 | 486,75 | 734,00 | | HBLD 101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | 129,00 | 305,00 | 434,00 | | HBLD 435 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents | 258,00 | 476,00 | 734,00 | | HBLD 138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | 139,75 | 294,25 | 434,00 | | HBLD 079 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents | 268,75 | 465,25 | 734,00 | | HBLD 083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | 150,50 | 366,50 | 517,00 | | HBLD 203 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents | 279,50 | 537,50 | 817,00 | | HBLD 370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | 161,25 | 355,75 | 517,00 | | HBLD 112 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents | 290,25 | 526,75 | 817,00 | | HBLD 349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | 172,00 | 345,00 | 517,00 | | HBLD 308 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents | 301,00 | 516,00 | 817,00 | | HBLD 031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | 182,75 | 473,25 | 656,00 | | HBLD 035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | 365,50 | 946,50 | 1 312,00 | | HBLD 047 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | 311,75 | 644,25 | 956,00 | | HBLD 046 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique | 623,50 | 1 288,50 | 1 912,00 | | HBLD 048 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | 494,50 | 1 117,50 | 1 612,00 | | YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | 21,50 | 0,00 | 21,50 | | YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | 43,00 | 0,00 | 43,00 | | YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | 64,50 | 0,00 | 64,50 | | YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | 86,00 | 0,00 | 86,00 | | YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | 107,50 | 0,00 | 107,50 | | YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | 129,00 | 0,00 | 129,00 | | YYYY159 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique | 32,25 | 0,00 | 32,25 | | YYYY329 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 64,50 | 0,00 | 64,50 | | YYYY258 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 96,75 | 0,00 | 96,75 | | YYYY259 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 129,00 | 0,00 | 129,00 | | YYYY440 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 161,25 | 0,00 | 161,25 | | YYYY447 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 193,50 | 0,00 | 193,50 | | YYYY142 | Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 225,75 | 0,00 | 225,75 | | YYYY158 | Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 258,00 | 0,00 | 258,00 | | YYYY476 | Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 290,25 | 0,00 | 290,25 | | YYYY079 | Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 322,50 | 0,00 | 322,50 | | YYYY184 | Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 354,75 | 0,00 | 354,75 | | YYYY284 | Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 387,00 | 0,00 | 387,00 | | YYYY236 | Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 419,25 | 0,00 | 387,00 | | YYYY353 | Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | 451,50 | 0,00 | 451,50 | | HBMD 020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée | 21,50 | 43,50 | 65,00 | | HBMD 017 | Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible | 21,50 | 43,50 | 65,00 | | HBMD 114 | Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 32,25 | 65,25 | 97,50 | | HBMD 322 | Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 43,00 | 87,00 | 130,00 | | HBMD 404 | Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 53,75 | 108,75 | 162,50 | | HBMD 245 | Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 64,50 | 130,50 | 195,00 | | HBMD 198 | Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 75,25 | 152,25 | 227,50 | | HBMD 373 | Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 86,00 | 174,00 | 260,00 | | HBMD 228 | Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 96,75 | 195,75 | 292,50 | | HBMD 286 | Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 107,50 | 217,50 | 325,00 | | HBMD 329 | Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 118,25 | 239,25 | 357,50 | | HBMD 226 | Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 129,00 | 261,00 | 390,00 | | HBMD 387 | Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 139,75 | 282,75 | 422,50 | | HBMD 134 | Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 150,50 | 304,50 | 455,00 | | HBMD 174 | Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | 161,25 | 326,25 | 487,50 | | HBMD 008 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments | 32,25 | 32,75 | 65,00 | | HBMD 002 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément | 38,70 | 32,75 | 71,45 | | HBMD 488 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments | 45,15 | 32,75 | 77,90 | | HBMD 469 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments | 51,60 | 32,75 | 84,35 | | HBMD 110 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments | 58,05 | 32,75 | 90,80 | | HBMD 349 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments | 64,50 | 32,75 | 97,25 | | HBMD 386 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments | 70,95 | 32,75 | 103,70 | | HBMD 339 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments | 77,40 | 32,75 | 110,15 | | HBMD 459 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments | 83,85 | 32,75 | 116,60 | | HBMD 438 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments | 90,30 | 32,75 | 123,05 | | HBMD 481 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments | 96,75 | 32,75 | 129,50 | | HBMD 449 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments | 103,20 | 32,75 | 135,95 | | HBMD 312 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments | 109,65 | 32,75 | 142,40 | | HBMD 289 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments | 116,10 | 32,75 | 148,85 | | HBMD 400 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments | 122,55 | 32,75 | 155,30 | | HBMD 249 | Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 43,00 | 0,00 | 43,00 | | HBMD 292 | Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 86,00 | 0,00 | 86,00 | | HBMD 188 | Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 129,00 | 0,00 | 129,00 | | HBMD 432 | Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 172,00 | 0,00 | 172,00 | | HBMD 283 | Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 215,00 | 0,00 | 215,00 | | HBMD 439 | Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 258,00 | 0,00 | 258,00 | | HBMD 425 | Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 301,00 | 0,00 | 301,00 | | HBMD 444 | Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 344,00 | 0,00 | 344,00 | | HBMD 485 | Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 387,00 | 0,00 | 387,00 | | HBMD 410 | Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 430,00 | 0,00 | 430,00 | | HBMD 429 | Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 473,00 | 0,00 | 473,00 | | HBMD 281 | Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 516,00 | 0,00 | 516,00 | | HBMD 200 | Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 559,00 | 0,00 | 559,00 | | HBMD 298 | Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | 602,00 | 0,00 | 602,00 | | HBKD 396 | Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible | 17,20 | 0,00 | 17,20 | | HBKD 431 | Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 34,40 | 0,00 | 34,90 | | HBKD 300 | Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 51,60 | 0,00 | 51,60 | | HBKD 212 | Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 68,80 | 0,00 | 68,80 | | HBKD 462 | Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 86,00 | 0,00 | 86,00 | | HBKD 213 | Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 103,20 | 0,00 | 103,20 | | HBKD 140 | Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 120,40 | 0,00 | 120,40 | | HBKD 244 | Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | 137,60 | 0,00 | 137,60 | |Orthopédie dento-faciale| | | | | | | Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : sans multiattaches | 193,50 | 139,50 | 333,00 | | | Traitement des dysmorphoses : avec multiattaches | 193,50 | 270,50 | 464,00 | | | Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) | 10,75 | 0 | 10,75 | | | Contention après traitement orthodontique : | | | | | | 1re année | 161,25 | 0 | 161,25 | | | 2e année | 107,50 | 0 | 107,50 | | | Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée | 387,00 | 0 | 387,00 | | | Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : | | | | | | ― forfait annuel, par année | 430,00 | 0 | 430,00 | | | ― en période d'attente | 129,00 | 0 | 129,00 | | | Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable | 193,50 | 187,62 | 381,12 |