Identification de l'établissement

Nom de l'établissement :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Propriétaire :
Exploitant :

I. - Installation de l'équipement et matériel
Plan de l'ensemble des installations

Plan d'ensemble comprenant :
― la situation des bassins, toboggans et équipements particuliers ;
― les postes, les zones de surveillance ;
― l'emplacement des matériels de sauvetage ;
― l'emplacement des matériels de recherche ;
― l'emplacement du matériel de secourisme disponible ;
― l'emplacement du stockage des produits chimiques ;
― les commandes d'arrêt des pompes et les organes de coupure des fluides ;
― les moyens de communication intérieure ;
― les moyens d'appel des secours extérieurs ;
― les voies d'accès des secours extérieurs.

Identification du matériel de secours disponible

1. Matériel de sauvetage :
   ― embarcation ;
   ― bouées ;
   ― perches ;
   ― gilets ;
   ― filins ;
   ― plans durs ;
   ― autres...
2. Matériel de recherche (pour baignades en milieu naturel) :
   ― palmes ;
   ― masque ;
   ― tuba...
3. Matériel de secourisme, comprenant notamment :
   1 brancard rigide ;
   1 couverture métallisée ;
   Des attelles gonflables pour membres inférieurs et supérieurs ;
   1 collier cervical (adulte-enfants) ;
   1 aspirateur de mucosité avec sondes adaptées ;
   1 nécessaire de premier secours...
4. Matériel de ranimation :
   1 bouteille d'oxygène de 1 000 litres avec manomètre et débilitre ;
   1 ballon autoremplisseur avec valves et masques adaptés pour permettre une ventilation...

Identification des moyens de communication

A. ― Communication interne :
Sifflet ;
Bouton poussoir de borne d'appel d'urgence ;
Appareil radio ;
Autre (préciser) ex. : téléphone portable.
B. ― Moyens de liaison avec les services publics :
(SAMU - sapeurs-pompiers).
Autre que téléphone urbain, à préciser.

II. - Fonctionnement général de l'établissement

1. Période d'ouverture de l'établissement :
   Ouverture permanente.
   Ouverture saisonnière (préciser)
   Ouverture occasionnelle (préciser)
   Autres
2. Horaires et jours d'ouverture au public :
   Par période.
3. Fréquentation :
   Fréquentation maximale instantanée choisie par le maître d'ouvrage en référence au décret n° 81-324 du 7 avril 1981, article 8
   Nombre d'entrées pour l'année :
   Fréquentation maximale hivernale journalière :
   Fréquentation maximale saisonnière journalière :
   Moments prévisibles de forte fréquentation (préciser si possible les jours et périodes de la journée) :

III. - Organisation de la surveillance de la sécurité

1. Personnel de surveillance présent pendant les heures d'ouverture au public :
   ― nombre ;
   ― qualification.
2. Postes :
3. Zones de surveillance :
4. Autre personnel présent dans l'établissement.

IV. - Organisation interne en cas d'accident

(A prévoir pour les différents types d'accidents et en fonction des personnels présents alors dans l'établissement.)

1. Alarme au sein de l'établissement :
   Système de communication permettant d'informer le personnel de l'établissement (sifflet, bouton poussoir, avertisseur portable individuel, etc) :
   Personnel désigné pour apporter le matériel mobile nécessaire à la recherche et au sauvetage sur le lieu d'accident :
   Sorties particulières de l'eau ou d'équipements annexes :
   Moyens techniques et personnel désigné :
   Evacuation du bassin :
   Personnel désigné pour évacuer la baignade :
   Signaux utilisés :
   Personnel désigné pour préparer l'évacuation de la victime :
   Personnel désigné pour les premiers secours :
   Exercices d'alarme, périodicité :
2. Alerte des secours extérieurs :
   ― les sapeurs-pompiers par le 18 (ou numéro à 10 chiffres) ;
   ― le SAMU par le 15 (ou numéro à 10 chiffres) ;
   ― la police ou la gendarmerie, par le 17 (ou numéro à 10 chiffres).
   Personnel désigné pour déclencher l'alerte :
   Accueil des secours extérieurs ; zones d'accès :

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(Art. A. 322-36 du code du sport)