Annexe
à la décision 2015-DC-0521 de l'Autorité de sûreté nucléaire du 8 septembre 2015
Fiche SSHA à établir pour le transfert d'une source scellée de haute activité vers un autre Etat membre de l'Union européenne
(Article 9 de la décision)
| 1. Numéro d'identification de la SSHA :
Numéro de dispositif du fabricant (*) :
Domaine d'utilisation (*) : | 2. Identification du détenteur autorisé
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Utilisateur □ |3. Localisation de la ssha (utilisation ou entreposage), si différente du 2
Nom :
Adresse :
Pays :
Utilisation :
Poste fixe □ Entreposage □ Mobile □|
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| 4. Enregistrement | 5. Autorisation | 6. Contrôle opérationnel de la SSHA |
| Date du premier enregistrement : | Numéro/Références : | Date : |
| Date de transfert de l'enregistrement aux archives : | Date de délivrance (*) : | Date : |
| | Date d'expiration (*) : | Date : |
| 7. Caractéristiques de la SSHA | 8. Réception de la SSHA
Date de réception :
En provenance de :
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Autre utilisateur □ | Date : |
| Date : | | |
| Année de fabrication (*) : | Date : | |
| Radionucléide : | Date : | |
| Activité à la date de fabrication : | Date : | |
| Date : | | |
| Date de référence de l'activité : | Date : | |
| Fabricant/fournisseur (2) : | Date : | |
| Nom : | Date : | |
| Adresse : | Date : | |
| Pays : |9. Transfert de la SSHA
Date de transfert :
A destination de :
Nom :
Adresse :
Pays :
Fabricant □ Fournisseur □ Autre entreprise □
Installation autorisée pour le stockage de déchets □| 10. Informations complémentaires |
|Caractéristiques physiques et chimiques
Type de source (*) :
Identification de la capsule (*) :
Classification ISO (*) :
Classification ANSI (*) :
CATÉGORIE DE SOURCE AIEA (*) :
Source de neutrons (*) : Oui □ Non □
Cible de source de neutrons (*) :
Flux de neutrons (*) :| Perte : □ Date de la perte :
Vol : □ Date du vol :
Découverte : Oui □ Non□
Date :
Lieu : | |
| Autres informations (*) : | | |
| (2) Si le fabricant des sources est établi hors de l'Union, les données le concernant peuvent être remplacées par le nom et l'adresse de l'importateur/du fournisseur.
(*) Informations optionnelles. | | |
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