ANNEXE
« ANNEXE 3
ATTESTATION D'ACTIVITÉ DANS UNE ENTREPRISE UTILISANT UN NAVIRE

Nom :
Prénom :
N° d'identification du marin, le cas échéant :
Date début de l'activité :
Date fin de l'activité :
Durée totale de l'activité : an mois jours.
Fonction (s) exercée (s) à bord :
Nom du navire :
Type de navire :
Pavillon :
Jauge brute :
Puissance propulsive : kW.
Identification du chef d'entreprise :
Date de délivrance :
Signature du titulaire de l'attestation :
Cachet et signature : »