ANNEXE 3
PRÉSENTATION DES TERRITOIRES PARTENAIRES

1. Territoire du Pays Loire Touraine (37-Centre-Val de Loire)

Périmètre géographique : Le territoire retenu est celui du Pays Loire Touraine, en Indre-et-Loire, qui comprend quatre communautés de communes (soit un ensemble de 55 communes) et totalise 105 967 habitants (46).

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Caractéristiques sociodémographiques du territoire : Le territoire présente des caractéristiques semi-rurales, avec une densité moyenne (99 hab./km2) plus faible que la moyenne nationale (47). La ville la plus peuplée du territoire est Amboise avec 13 000 habitants.
Au sein du territoire, 11 229 familles sont allocataires CAF et MSA dont 2 865 avec des enfants de 0 à 2 ans. Parmi ces dernières, les principaux indicateurs de fragilité constatés sont les suivants :

- presque 10 % sont monoparentales ;
- 13 % sont en situation de fragiles financièrement (bas revenus) ;
- 17 % sont en situation précaire (RSA) ;
- 7 % sont « travailleurs pauvres » (PPA).

Données périnatalité : Avec près de 6 000 naissances en moyenne chaque année, l'Indre-et-Loire est le deuxième département qui enregistre le plus grand nombre de naissances dans la région Centre-Val de Loire, après le Loiret. En 2019, le Pays Loire Touraine a enregistré un total de 941 naissances, un chiffre en légère baisse par rapport aux années précédentes.
Concernant la densité de l'offre de soins en périnatalité, le département se situe dans la moyenne nationale avec un chiffre reporté de 155 sages-femmes actives pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans (48), notamment concernant le nombre de sages-femmes libérales (904 pour 100 000 naissances domiciliées [49]). Le territoire dispose également de 89 infirmières libérales actives sur tout le territoire.
L'expérimentation RéPAP prend place et sens dans un projet collectif territorial nommé « les 1 000 premiers jours en Pays Loire Touraine ». Ce collectif partenarial est composé des professionnels, ressources locales : le centre hospitalier intercommunal de périnatalité Château-Renault / Amboise, le Contrat Local de Santé, le Conseil Départemental (notamment service PMI), une CPTS, les REAAP (Réseau d'Ecoute, d'Appui et d'Accompagnement des Parents) des quatre communautés de communes, la CAF, les centres sociaux, des relais assistants maternels…
Le projet poursuit plusieurs objectifs au-delà de l'expérimentation RéPAP :

- proposer un parcours d'accompagnement aux futurs parents et parents d'un jeune enfant en développant une offre locale répondant aux besoins des 1 000 premiers jours, en animant un travail de réseau et de collaboration, en créant une culture commune aux professionnels du territoire ;
- créer une Maison des 1 000 premiers jours.

Le RéPAP s'inscrira dans un environnement systémique favorisant la fluidité des parcours et l'accessibilité aux ressources du territoire.

2. Territoire de la CPTS Centre Essonne (Essonne 91)

Périmètre géographique : Le périmètre retenu est celui couvert par la CPTS Centre Essonne qui regroupe les territoires de 5 communes : Evry-Courcouronnes, Grigny, Ris-Orangis, Bondoufle et Lisses qui totalisent 142 912 habitants.

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Caractéristiques sociodémographiques du territoire : Le territoire considéré est un territoire urbain qui présente une forte densité de population, mais il existe de grandes disparités, les villes de Grigny, Ris-Orangis et surtout Évry-Courcouronnes étant beaucoup plus densément peuplées que celles de Lisses et Bondoufle.
Le territoire dispose d'une population jeune (31,2 % de moins de 40 ans) même si les personnes âgées ne sont pas absentes (10,8 % de plus de 65 ans). Par ailleurs, le territoire dénombre 12 quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), dont 9 à Evry-Courcouronnes, 1 à Ris-Orangis et 2 à Grigny.
Quelques chiffres sur l'état de santé de la population et l'accès aux soins :

- 21,1 % de la population souffre d'une ALD ;
- 17, 1 % de la pop est couverte par une complémentaire santé solidaire ;
- 13,4 % des 17 ans et plus ne disposent pas de médecin traitant.

Offre de soins : Le zonage ARS indique la présence de territoires faiblement dotés en praticiens libéraux intervenant dans le premier recours. Parmi les communes considérées, plusieurs sont répertoriées comme « zones d'intervention prioritaire » (ZIP) [Grigny, Ris-Orangis] ou en « zones d'action complémentaire » (ZAC) [Lisses, Bondoufle et Évry-Courcouronnes]. La CPTS Centre-Essonne est implantée sur le territoire de 3 établissements de santé disposant d'une maternité :

- le CHSF, maternité de type III, à Corbeil-Essonnes ;
- l'Hôpital privé d'Evry, maternité de type I ;
- le CMCO d'Evry, maternité de type I.

Concernant l'offre de soins en périnatalité, le territoire de la CPTS comptabilise 13 sages-femmes actives et 13 Gynécologues- Obstétriciens pour 26072 femmes âgées de 15 à 39 ans. De plus, 76 médecins généralistes (dont 28 de plus de 60 ans et 16 de plus de 65 ans), 134 autres médecins spécialistes (dont 64 de plus de 60 ans et 29 de plus de 65 ans), 119 infirmiers sont recensés sur ce territoire.
Données et ressources périnatalité : En 2019, les 5 communes concernées ont enregistré un total de 2 575 naissances dont 1 292 sur la seule commune d'Evry-Courcouronnes. La part des enfants nés prématurément est de l'ordre de 10,5 %. Le niveau de fécondité est très supérieur à la moyenne francilienne pour les communes de Ris-Orangis et de Grigny, supérieur pour Evry et Bondoufle et très inférieur pour Lisses. En Essonne, la mortalité néonatale (moins de 28 jours) est supérieure à la moyenne régionale tout comme la mortalité infantile (moins d'un an).
Le territoire s'appuie sur le réseau Périnat IF Sud qui dispose de 7 sages-femmes libérales adhérentes et sur la PMI de l'Essonne disposant quant à elle de 4 sages-femmes et de 24 puéricultrices sur ce même territoire : chaque ville de la CPTS Centre-Essonne dispose d'un centre de planification maternelle et infantile.

3. Territoire de la Drôme (26)

Périmètre géographique : L'expérimentation sera menée à l'échelle départementale auprès des femmes domiciliées et suivies dans le territoire. La Drôme est un département de la région Auvergne-Rhône-Alpes totalisant 528 015 habitants (50) dont, du nord au sud, 51 000 dans l'aire urbaine de Romans, 176 295 dans l'aire urbaine de Valence et 71 000 dans celle de Montélimar, soit 57 % de la population concentrée le long de la vallée du Rhône à l'ouest du département, tandis que le reste de la population à dominante rurale est très dispersé à l'est.
Caractéristiques sociodémographiques du territoire : La Drôme est un département aux caractéristiques démographiques rurales, moins peuplé et plus âgé que les autres départements de l'ex région Rhône-Alpes : la densité moyenne de la population est de 75 hab/km2 (51), largement au-dessous de la moyenne nationale.
Offre de soins :

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NB : La Drôme est limitrophe de l'Ardèche, un département aux caractéristiques sociodémographiques proches.

Il existe ainsi sur le territoire des zones particulièrement enclavées, où des femmes enceintes habitent à plus d'une heure d'une maternité. Par ailleurs sur ce territoire, la pratique de l'accouchement à domicile est particulièrement répandue dans certaines zones.
Données et ressources périnatalité :
5 360 accouchements ont été recensés dans les 3 maternités du département (centre hospitalier de Valence, hôpitaux Drôme Nord à Romans et groupement Hospitalier des Portes de Provence à Montélimar) en 2020, dont 4 800 concernant des femmes habitants dans le département. Le territoire compte également 4 centres périnataux de proximité ou CPP (Crest, Die, Tournon et St Vallier) (52) (cf. cartographie plus haut).
Le CH de Valence a conduit depuis 2016 une expérimentation de parcours renforcé des femmes enceintes vulnérables, portée par le réseau ville hôpital jusqu'en 2021 (Projet Valeriane sur financement FIR) et impliquant les professionnels libéraux et la PMI. Par ailleurs, sur l'hôpital de Romans existe depuis 2008 une Permanence d'Accès aux Soins (PASS) spécifique périnatalité, ainsi qu'une prise en charge coordonnée des femmes en situation de vulnérabilité articulée autour d'un staff pluridisciplinaire, dont l'action a été prolongée récemment par la mise en place d'une équipe mobile périnatalité qui intervient aussi en post-natal. A l'hôpital de Montélimar, une unité de psychopérinatalité a été mise en place en 2014.

4. Territoire de Guyane (Ile de Cayenne et littoral - Communes du fleuve Ouest)

Périmètre géographique : Le territoire retenu se concentre autour de l'île de Cayenne, le littoral ainsi que de certaines communes concentrées autour de la zone ouest du fleuve Saint-Laurent-du Maroni. Elle couvre une population générale de 159 000 habitants.

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Caractéristiques sociodémographiques du territoire : Avec 294 100 habitants (53), la Guyane se distingue par une démographie très dynamique, comportant de nombreux territoires, présentant une croissance démographique de 3,8 % par an, et un taux de natalité de 26,4°/°° en 2018. En dehors de la zone d'agglomération de Cayenne (58 000 hab), la Guyane présente les caractéristiques d'un territoire rural, avec des facteurs de vulnérabilités sociales et économiques accrues, en particulier à l'intérieur du territoire et le long du fleuve St Laurent du Maroni. Plus du tiers des habitants est de nationalité étrangère (35,1%) (54).
Les indicateurs de précarité sont particulièrement marqués en Guyane. Selon les derniers indicateurs de l'INSEE, la pauvreté est marquée sur le territoire, la moitié de la population Guyanaise vivant avec au moins 920 € par mois et par UC. Ce niveau de vie médian correspond à la moitié du niveau de vie national (1 700 euros par mois et UC). La Guyane comporte une forte proportion de familles monoparentales (20 %), plus souvent touchées par les difficultés sociales et économiques.
De surcroît, 30 % des patients ne disposent pas de droits au titre de la sécurité sociale (55).
Par ailleurs la Guyane est également marquée par des problématiques environnementales spécifiques, tels que le défaut d'accès à l'eau potable et l'insalubrité de l'habitat (15 % de la population) ou encore l'exposition de certains groupes à l'intoxication alimentaire par les métaux lourds (mercure, plomb, aluminium…).
Offre de soins : L'essentiel de l'offre de soins (densité d'équipements et de personnel) se concentre dans et à proximité des centres-villes du littoral (notamment Cayenne, Kourou et St Laurent du Maroni), induisant de fortes inégalités territoriales dans l'accès à la prévention et aux soins. Le taux de recours aux soins est inférieur au national.
Dans le territoire d'expérimentation, outre l'offre libérale (dont 42 sages-femmes), il existe 3 centres de santé ou Centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) et 7 centres de PMI. Il est à noter que pour certains CDPS, l'accessibilité se fait par la route et pour d'autres par pirogue.
Par ailleurs et compte-tenu de la diversité communautaire existant sur le territoire, il existe de nombreux projets de prévention s'appuyant sur des dispositifs de femmes relais (femmes issues des communautés rurales enclavées et formées à la prévention et l'accompagnement périnataux par le RP Guyane) ou encore sur des médiateurs en santé favorisant une meilleure compréhension des enjeux de santé et du système de santé, afin de faciliter le recours aux services de prévention et de soins.
Données et ressources périnatalité : Le territoire retenu dans le cadre de l'expérimentation totalise 7019 naissances dont 30 % de femmes sans droits ne pouvant être incluses dans le cadre de l'expérimentation RéPAP, soit un total de 4 900 femmes potentiellement éligibles au dispositif (dont 1 827 pour la seule ville de Cayenne).
Les morbidités associées à la grossesse (HTA, diabète, anémie, intoxication aux métaux lourds), ainsi que la proportion extrêmement élevée de naissances prématurées (13,5 %), associées à un retard des consultations pré natales, et aux difficultés d'accès aux soins, contribuent à un ratio de mortalité maternelle très élevé (4,5 fois plus élevé qu'en métropole).
La Guyane présente en 2018 une proportion d'enfants nés de mères de moins de 20 ans de 10,2 %, soit 10 fois supérieure à la France métropolitaine. Une expérimentation en cours visant à accompagner le parcours de grossesse chez les adolescentes en situation de vulnérabilité - projet porté par le réseau Périnat Guyane en lien avec les équipes éducatives et sanitaires du territoire - concerne un total de 200 femmes qui ne seront pas incluses dans le dispositif RéPAP.
La maille territoriale pour la présente expérimentation RéPAP a été définie en cohérence avec les ressources humaines et l'offre de soins sur ce territoire, afin d'atteindre effectivement l'objectif d'inclusion maximal de 1 500 femmes sur ce territoire. Les référents potentiellement mobilisables seront en effet essentiellement des professionnels de santé libéraux sur le littoral (Ile de Cayenne et Kourou), et des professionnels des CDPS ainsi que les médiatrices en santé sur les communes du fleuve à l'Ouest. Les sages-femmes des PMI et des hôpitaux seront intégrées dans le parcours, mais leur charge de travail en lien avec le fort taux de natalité et la faiblesse des ressources humaines sur le territoire risque de limiter la participation de ces sages-femmes à cette expérimentation en qualité de RéPAP.

(46) Données 2019.
(47) 105,1 hab./km2(données 2017).
(48) Moyenne nationale : 159 (source : CNOSF 2017 et INSEE 2016).
(49) Moyenne nationale : 871 (source : CNOSF 2017 et INSEE 2016).
(50) Source INSEE, Population légale en vigueur au 1° janvier 2021, source RP 2018.
(51) France : 105,1 hab./km2(données 2017).
(52) Communautés professionnelles territoriales de santé.
(53) Source INSEE, 2018, source RP 2018.
(54) PRS2 Guyane - PRAPS.
(55) Chiffres fournis par l'ARS.