A N N E X E
MODÈLE DE DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné,..................., bénéficiant d'une aide de l'Etat à la constitution de l'apport personnel sous forme d'un prêt ne portant pas intérêt d'un montant de.........., contracté auprès de, en vue de financer,
reconnais que cette déclaration m'engage pour l'ensemble des pièces constitutives de mon dossier. Je déclare avoir pris connaissance de toutes les obligations qui m'incombent au titre du respect de la réglementation relative aux prêts ne portant pas intérêt définie par le code de la construction et de l'habitation.
Fait à le
Cachet et visa de l'établissement de crédit

Signature du bénéficiaire du prêt

Rappel. ― En cas de fausse déclaration, l'emprunteur s'expose, outre la restitution de l'avantage indûment perçu, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).

Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur

|RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA RÉSIDENCE PRINCIPALE
occupée avant l'offre de prêt (période de deux années) par...........................................| | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|-------| | Période (s)
(renseigner l'ensemble des situations) | Statut d'occupation |Adresse| | Du.../.../... au.../.../... | Location | | | |Logement attribué ou loué en raison de l'exercice d'une fonction| | | | Autres situations | | | Du.../.../... au.../.../... | Location | | | |Logement attribué ou loué en raison de l'exercice d'une fonction| | | | Autres situations | |

|RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES
destinées à occuper le logement à titre de résidence principale| | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|----------------------------------------------------------------------------| | Nom, prénoms |Lien avec l'emprunteur|Revenu fiscal de référence (le cas échéant individualisé et/ ou reconstitué)| | | | | | | | | | | | | | | | Total |

Je déclare avoir pris connaissance des modalités d'individualisation et de reconstitution du revenu fiscal de référence telles que définies à l'article 4 de l'arrêté modifié du 30 décembre 2010 relatif aux conditions d'application de dispositions concernant les prêts ne portant pas intérêt consentis pour financer la primo-accession à la propriété.
Je certifie que le revenu fiscal de référence déclaré est complet en intégrant, le cas échéant, les revenus perçus à l'étranger au cours de l'année de référence.

Signature du bénéficiaire du prêt

Nota. ― En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du CCH. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.