RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME

Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Type d'activités réalisées :
Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.

I. - Compétences professionnelles :

― connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession ;
― connaissances pratiques :

1. En consultations pré et postnatales :
2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;
3. En salle de travail ;
4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;
5. En suite de couches ;
   ― aptitudes au diagnostic de situations pathologiques ;
   ― maîtrise des gestes techniques ;
   ― réaction adaptée dans les situations d'urgence ;
   ― maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats ;
   ― maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception ;
   ― qualité d'organisation du travail ;
   ― autonomie ;
   ― connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.

II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :

― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
― respect des protocoles de soins et d'hygiène ;
― respect des règles d'organisation du service ;
― tenue et comportement ;
― assiduité et ponctualité.

III. ― Capacités relationnelles :

― avec les patientes et les familles ;
― avec les collègues sages-femmes et les médecins ;
― avec les soignants.

IV. ― Formation complémentaire :

― diplômes ;
― actions de formation continue.

V. ― Autres observations :

| Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :| |:--------------------------------------------------------------------------------------------:| | | | | | | | | | | | | | | | |

| Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure :| |:----------------------------------------------------------------------------:| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Date :
Qualité du signataire :

Signature

(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)