ANNEXES
ANNEXE 1
CONDUITE D'ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL NÉCESSITANT LA DÉLIVRANCE D'UNE AUTORISATION DE CONDUITE SELON L'ARTICLE R. 4323-56 DU CODE DU TRAVAIL
Attestation médicale

Je, soussigné Dr Nom, prénom, médecin du travail
Service :
Atteste par la présente que

| Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : | |:--------------------------------------------------------------|:-------------------------------| |Date de naissance :
Sexe :
N° de sécurité sociale :|Lieu de naissance (code INSEE) :|

Ne présente pas de contre-indications médicales à la conduite de certains équipements de travail (1) subordonnée à l'obtention d'une autorisation.
La présente attestation est remise en deux exemplaires au salarié concerné qui en transmet un exemplaire à son employeur en vue de la délivrance de l'autorisation prévue à l'article R. 4323-56 si celle-ci est nécessaire. Ils conservent cette attestation durant sa période de validité de 5 ans.

Nota. - Une copie de cette attestation est conservée au sein du dossier médical de santé au travail du salarié (DMST). En cas de perte, un duplicata de ce document peut être demandé à tout moment en s'adressant au service de prévention et de santé au travail ou au service de santé au travail en agriculture.