ANNEXE

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Secrétariat général
Service des ressources humaines
Sous-direction du pilotage et de la stratégie
Bureau du recrutement, des concours, des métiers et de l'évolution professionnelle
Secteur concours et formation préparation concours

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS EXTERNE OU INTERNE POUR L'ACCÈS AU CORPS D'INGÉNIEUR D'ÉTUDES DE CLASSE NORMALE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE SESSION 2022 (page 1 sur 2)

UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

Formulaire à faire parvenir au Service interacadémique des examens et concours (SIEC) - Division des concours (DEC 4) - Concours d'ingénieur d'études 2022 du ministère de la culture- 7, rue Ernest-Renan - 94749 Arcueil cedex, au plus tard le 13 décembre 2022, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).
L'ensemble des champs de ce formulaire d'inscription doivent être obligatoirement remplis.

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------| |□ Mme □ M.
Nom de naissance
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postale :
Commune de résidence : | |

Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

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Sous-direction du pilotage et de la stratégie
Bureau du recrutement, des concours, des métiers et de l'évolution professionnelle
Secteur concours et formation préparation concours

FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS EXTERNE OU INTERNE POUR L'ACCÈS AU CORPS D'INGÉNIEUR D'ÉTUDES DE CLASSE NORMALE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE SESSION 2022 (page 2 sur 2)

UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

| CHOIX DU CONCOURS | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------| | □ EXTERNE□ |□ INTERNE□| | CHOIX DE LA SPÉCIALITÉ
(une ou plusieurs spécialités peuvent être cochées) | | |□ Spécialité 1 : ingénieur d'études en sciences humaines et sociales
□ Spécialité 2 : ingénieur d'études en sciences appliquées aux sciences humaines et sociales| |

| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : OUI □ NON □
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A, le
Signature du candidat
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ANNEXE N°3 : DEMANDE D'AMÉNAGEMENTS D'ÉPREUVES AU CONCOURS EXTERNE OU INTERNE POUR L'ACCÈS AU CORPS D'INGÉNIEUR D'ÉTUDES DE CLASSE NORMALE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE SESSION 2022 (page 2 à 3)

CERTIFICAT MÉDICAL DEMANDE D'AMÉNAGEMENTS D'ÉPREUVES

Je, soussigné(e),
docteur en médecine, médecin agréé de l'administration, certifie que
Mme /M.
Inscrit(e) au concours externe/interne d'ingénieur d'études de classe normale du ministère de la culture, session 2022
Demeurant
□ est atteint(e) d'un handicap qui ne nécessite pas un aménagement d'épreuves.
□ est atteint(e) d'un handicap mais ne souhaite pas bénéficier d'un aménagement d'épreuves.
□ est atteint(e) d'un handicap qui justifie l'application des dispositions suivantes : cocher et/ou renseigner le tableau ci-dessous :

| Type d'aménagements | |Épreuve orale d'admission| |---------------------------------------------------------------------------------------|---|-------------------------| | Majoration d'un tiers-temps | □ | | | Assistance d'un(e) secrétaire | □ | | |Assistant spécialiste d'un mode de communication pour les candidats handicapés auditifs| □ | | | Accessibilité des locaux | □ | | | Autres aménagements (à préciser) | □ | |

A, le
Signature du candidat
Ce document est disponible dans l'espace candidat sur l'application d'inscription Cyclades à la rubrique « Les formulaires ».