A N N E X E I V BIS

MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU « CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE », OPTION 2 : AIDE AU MAINTIEN EN ZONE « TRÈS SOUS-DOTÉE »

Acte d'adhésion au « contrat incitatif chirurgien-dentiste » (1)

Identification du chirurgien-dentiste :
Je soussigné(e),
Nom :
Prénom
Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Déclare exercer :
En individuel
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :
SCP
SEL
Autres contrats de société
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe II de l'avenant n° 2 ;
2° Adhérer à l'option destinée à favoriser l'installation des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone « très sous-dotée », telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour une durée de trois ans renouvelables.
Cachet du chirurgien-dentiste

Fait à
Le

Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée (2)
Adhésion non enregistrée et motif du rejet :
Cachet de la caisse Date

(1) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire. (2) Rayer les mentions inutiles.