A N N E X E
DÉCLARATION ANNUELLE DES FABRICANTS,
IMPORTATEURS ET UTILISATEURS DE SPFO
Nom du mandataire (le cas échéant) :
Adresse du mandataire :
Code postal :
N° SIREN :
Nom du fabricant/importateur/utilisateur (préciser) :
Raison sociale :
Adresse du siège social :
Adresse de fabricant/importateur/utilisateur (préciser) :
Code postal :
Ville :
Pays :
N° SIRET :
Code APE :
Année concernée par la déclaration :
| NATURE
du/des SPFO
fabriqués, importés
ou utilisés
N° CAS : à compléter
C8F17 SO2 (1)
Concentration : à
compléter | ZONE
d'utilisation| QUANTITÉ
en kg de SPFO
utilisés| QUANTITÉ
en kg de SPFO
stockés à la
date de la
signature de la
déclaration| REJETS
aqueux en kg| REJETS
dans les sols
en kg| REJETS
gazeux
en kg| ÉLIMINATION
de SPFO en kg| PROCÉDÉ
utilisé
en référence
aux meilleures
techniques
disponibles|
|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:------------------------:|:--------------------------------------------:|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------:|:---------------------------------------:|:--------------------------------:|:-------------------------------:|:----------------------------------------------------------------------------------------------------:|
| Utilisation. | | | | | | | | ― |
| Résines photosen-
sibles. | | | | | | | | ― |
| Revêtements anti-
reflet pour les
procédés photo-
lithographiques. | | | | | | | | ― |
| Revêtements
appliqués dans
la photographie. | | | | | | | | ― |
| Aux films. | | | | | | | | ― |
| Aux papiers. | | | | | | | | ― |
| Aux clichés
d'impression. | | | | | | | | ― |
| Traitements
antibuée pour le
chromage dur
(VI) non décoratif. | | | | | | | | |
| Les agents
tensioactifs
utilisés dans des
systèmes contrôlés
de dépôt électroly-
tique(2) ou
galvanoplastie. | | | | | | | | |
| Les fluides hydrau-
liques pour
l'aviation. | | | | | | | | ― |
| Emulseur anti-
incendies. | | | | | | | | ― |
| Autres : préciser. | | | | | | | | ― |
| (1) C8F17 SO2X.
1. X= OH.
2. X= sel métallique (O-M+) préciser.
3. X= halogénure préciser.
4. X= amide préciser.
5. X = autre dérivé préciser.
(2) Où la quantité de SPFO rejetée dans l'environnement est minimisée par l'utilisation intégrale des meilleures techniques disponibles
appropriées mises au point dans le cadre de la directive 96/61/CE du Conseil du 24 septembre 1996 relative à la prévention et à la réduction
intégrées de la pollution.| | | | | | | | |
Eléments d'information pendant l'année écoulée.
Date :
Nom et qualité :
Signature.
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