A. - Efficacité
Patients atteints de DMLA avec néovascularisation choroïdienne
rétrofovéolaire à prédominance visible

L'effet sur la baisse de l'acuité visuelle chez des patients atteints de DMLA avec néovascularisation choroïdienne (NVC) a été évalué dans deux études randomisées versus placebo (vertéporfine, N = 402 ; placebo, N = 207). Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients de plus de 50 ans, NVC rétrofovéolaires (impliquant le centre géométrique de la zone fovéolaire avasculaire), à la fois visibles (bien délimités sur l'angiographie en fluorescence) et occultes (fluorescence à contours mal définis sur l'angiographie), NVC rétrofovéolaires dont le plus grand diamètre n'excédait pas 9 diamètres papillaires, acuité visuelle (AV) corrigée comprise entre 34 et 73 lettres à l'échelle de mesure ETDRS ( Early Treatments Diabetic Retinopathy Study »), ce qui correspond à une AV de 1/10 à 5/10. Le critère principal d'efficacité était le taux de répondeurs, défini comme la proportion de patients perdant moins de 15 lettres (équivalent à 3 lignes d'AV) mesurée à l'échelle ETDRS au douxième mois par rapport à l'acuité de départ.
Les résultats ont montré que le sous-groupe de patients ayant une NVC rétrofovéolaire à prédominance visible (nombre total de sujets, N = 243 : vertéporfine, N = 159 ; placebo, N = 84) était davantage susceptible de retirer un bénéfice important du traitement. Après 12 mois, une différence de 28 % a été observée en faveur du groupe traité (67 % de répondeurs dans le groupe vertéporfine vs 39 % dans le groupe placebo) ; le bénéfice a persisté à 24 mois (59 % versus 31 %). Après 12 mois, la baisse de l'acuité visuelle a été de 10 lettres sous vertéporfine et de 21 lettres sous placebo, soit un écart de 11 lettres qui a été maintenu à 24 mois. Chez ces patients, le rapport efficacité/effets indésirables a été élevé.
L'efficacité de la Visudyne n'a été démontrée que chez des patients atteints de DMLA avec NVC à prédominance visible, dont l'acuité visuelle était comprise entre 1/10 et 5/10. On ne dispose pas de données comparatives permettant de préciser l'efficacité au-delà de 24 mois sur l'évolution de la DMLA vers la perte de vision versus placebo. Les résultats à 5 ans de la phase d'extension de l'étude, sans comparaison vis-à-vis du placebo, ne permettent de conclure formellement au maintien de l'efficacité à long terme de la vertéporfine chez les patients ayant une DMLA avec NVC rétrofovéolaire à prédominance visible.

Patients présentant une néovascularisation choroïdienne
rétrofovéolaire due à la myopie forte

L'efficacité de Visudyne dans cette pathologie a été démontrée dans une étude menée chez 120 patients âgés de 18 ans au moins, ayant une acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 2,5/10 et qui avaient des NVC visibles ou occultes rétrofovéolaires dont la surface représentait au moins 50 % de la lésion totale et dont la plus grande dimension était < 5 400 µm.
Après 12 mois de traitement, la proportion de patients ayant perdu moins de 8 lettres sur l'échelle ETDRS (1,5 lignes d'acuité visuelle) a été de 71,6 % contre 43,6 % sous placebo et celle des patients perdant moins de 15 lettres a été de 86,4 % contre 66,7 % sous placebo. La perte moyenne d'acuité visuelle a été de 2,3 lettres dans le groupe vertéporfine et de 10,2 lettres dans le groupe placebo, soit une différence de 7,8 lettres. La supériorité de la vertéporfine par rapport au placebo ne s'est pas confirmée après 24 mois de traitement. Les résultats à 5 ans de la phase d'extension de l'étude, sans comparaison vis-à-vis du placebo, ne permettent pas de conclure formellement au maintien de l'efficacité à long terme de la vertéporfine chez les patients ayant une NVC rétrofovéolaire due à la myopie forte.

B. - Tolérance

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques avec une incidence supérieure d'au moins 0,5 % par rapport au placebo ont été les suivants :
― effets indésirables oculaires : vision anormale (vision floue ou brouillée, flashs lumineux), diminution de l'acuité visuelle, altération du champ visuel (halos gris ou noirs), scotomes, taches noires. Une perte sévère de la vision correspondant à quatre lignes ou plus de l'échelle ETDRS apparaissant dans un délai de sept jours a été rapportée chez 2,1 % des patients traités, surtout en présence de lésions occultes ou à prédominance occulte ; chez la plupart d'entre eux, la récupération a été totale ou partielle ;
― effets indésirables au point d'injection : douleur, œdème, extravasation, inflammation, hémorragie ;
― effets indésirables systémiques : douleur liée à la perfusion principalement au niveau des lombaires mais pouvant irradier au niveau du bassin, de la ceinture scapulaire ou de la cage thoracique, nausées, réaction de photosensibilisation, asthénie, prurit, hypercholestérolémie.
L'examen des résultats des études à long terme et des données de pharmacovigilance ont conduit à l'actualisation de la rubrique Effets indésirables » du RCP en intégrant la possibilité de survenue d'événements rares tels que la non-perfusion des vaisseaux rétiniens ou choroïdiens, des effets systémiques de types réaction vagale ou d'hypersensibilité, des effets cardio-vasculaires (modifications de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque) et des douleurs lombaires et thoraciques.