A N N E X E
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
MINISTÉRIELLE D'EXERCICE

Profession :
Spécialité :
Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française.
Vous êtes lauréat de la procédure dite « loi de 1972 ».
Vous êtes titulaire d'un diplôme communautaire.

Etat civil

M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :

Coordonnées

Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :

Diplôme de spécialisation

Autres diplômes, titres et certificats

Exercice professionnel
Fonctions exercées à l'étranger

Fonctions exercées en France

Fonctions exercées dans le cadre
de la procédure d'autorisation d'exercice
(après réussite aux épreuves
ou sur recommandation de la commission)

Projets professionnels éventuels

Formulaire à retourner dûment complété à l'adresse suivante : ministère de la santé et des solidarités, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (sous-direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers, bureau de l'exercice médical [M1]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Date :

Signature