ANNEXE V
MODÈLE D'ATTESTATION DE BON MONTAGE
(Article 38)
Une attestation par ensemble démontable identique

ÉVÉNEMENT
Nom :
Adresse :
Dates :
ENTREPRISE EN CHARGE DE L'INSTALLATION
Nom :
Adresse :
Courriel :
Téléphone :
Nom et prénom du responsable du montage :
Téléphone :
Fonction dans l'entreprise :
CARACTÉRISTIQUES DE L'ENSEMBLE DÉMONTABLE
Fabriqué par :
Descriptif sommaire :
Documents et plans utilisés pour l'installation : références, dates, indices, etc. :
LIAISON AU SOL (1) :

- ancrage ;
- haubanage ;
- lestage ;
- autoporté.

VITESSE DE VENT RETENUE (km/h) :
SÉCURISATION DES ÉQUIPEMENTS TECHNIQUES SUSPENDUS (1) :

- réalisée conformément aux dispositions de l'article 26 ;
- sans objet ;
- autre à préciser :

Je, soussigné, (Nom, prénom et fonction)
certifie avoir monté le/les (1) ensemble(s) démontable(s) conformément :

- aux pièces graphiques ;
- à la notice technique et aux plans du fabricant (1) ;
- à la conclusion de la note de calcul (1) ;
- à l'avis sur modèle type ou sur dossier technique (1) ;
- à l'arrêté fixant les règles de sécurité et les dispositions techniques applicables aux structures provisoires et démontables.

Fait à :
Le :
En deux exemplaires originaux
Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.