A N N E X E
ATTESTATION
A établir par le candidat

Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
Nom marital :
Date de naissance :
Nationalité :
Certifie sur l'honneur :
Ne pas être ressortissant(e) d'un des Etats appartenant aux Communautés européennes, de la Principauté d'Andorre ou de la Suisse.
Ne pas être titulaire d'un diplôme de spécialisation des études médicales délivrés en France ou par un des Etats appartenant aux Communautés européennes.
Je reconnais avoir été informé(e) qu'en application des dispositions du décret n° 90-97 du 25 janvier 1990 fixant les conditions d'accès aux formations spécialisées du troisième cycle des études médicales :
Je ne peux pas prétendre à la délivrance du diplôme d'Etat de docteur en médecine ;
Le diplôme d'études spécialisées qui me sera délivré à l'issue de ma formation ne me permet pas l'exercice de la profession en France.
Fait à :
Date et signature :