ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS EXTERNE ET INTERNE POUR L'ACCÈS AU CORPS D'INGÉNIEUR DES SERVICES CULTURELS ET DU PATRIMOINE, SPÉCIALITÉ PATRIMOINE, DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2022

Formulaire, accompagné du dossier administratif, à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), concours externe ou interne d'ingénieur des services culturels et du patrimoine du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 13 décembre 2022, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | |

Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

| CHOIX DU CONCOURS
(un seul concours peut être coché) | |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | □ Concours externe OU □ Concours interne | | SUJET POUR L'ÉPREUVE ÉCRITE D'ADMISSIBILITÉ N°2
(NOTE D'ANALYSE TECHNIQUE ET PRATIQUE)
(Un seul sujet peut être coché) | | □ Sujet traitant de la restauration
□ Sujet traitant de l'architecture et de l'urbanisme | | CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mes épreuves écrites : □ Oui □ Non
Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mes épreuves orales : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A , le .
Signature du candidat :
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.