|A REMPLIR PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
Je soussigné , Directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de
après avoir vérifié la régularité de la situation juridique du professionnel et avoir effectué un contrôle favorable du local ou des locaux où il exerce,
reconnais l'adhésion de l'opticien à la convention nationale susmentionnée.
A , le| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Le Directeur de la caisse|Le dirigeant/gérant de l'entreprise| |-------------------------|----------------------------------:|