Annexe

ANNEXES RELATIVES AU TITRE II
ANNEXE II.3
GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT ET FICHE DE SUIVI PATIENT
GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTIVITAMINE K (AVK)

Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite de l'entretien pharmaceutique dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AVK.
Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes.
Ce traitement est indispensable mais nécessite toutefois des précautions importantes. En effet, les traitements par AVK constituent la première cause d'accidents iatrogéniques en France. Ces médicaments à marge thérapeutique étroite nécessitent donc une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage.
La délivrance et l'explication au patient sous AVK de l'ensemble des informations relatives à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus observant.
Plusieurs notions doivent être abordées lors de l'entretien. Il est possible (voire probable) que le patient ne puisse pas assimiler toutes ces notions dès le premier entretien. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information en fonction de la compréhension du patient. Lors du premier entretien, le pharmacien peut être amené à prioriser les informations à délivrer. Des précisions seront apportées et des rappels seront effectués lors des entretiens ultérieurs.
Le pharmacien débute le premier entretien par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il aborde ensuite les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi.
L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :
□ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu'une notion est :

- « acquise » dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises,
- « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande avec insistance au patient d'apporter son carnet de suivi AVK à chaque entretien et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif.

Informations générales concernant le patient
Nom et prénom
Age
Poids
Nom du produit AVK prescrit
Autres traitements médicamenteux au long cours
Autres médicaments/produits consommés par le patient
Habitudes de vie (alimentation, alcool, tabac, activité physique, sport de contact, activité manuelle, bricolage, jardinage, déplacement, voyage…)
Historique des AVK : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), produits prescrits, posologies des derniers mois, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement
Vérification de l'absence de contre indications absolues ou relatives (cf. RCP)
Identification des situations nécessitant assistance (difficultés motrices, cognitives, sensorielles)
Identification du laboratoire qui dose habituellement l'INR
Vérification de la détention d'un carnet de suivi et d'une carte AVK
Perception globale par le patient de son traitement par AVK.
Notions générales relatives au traitement par AVK
2.1.informer le patient sur les principes du traitement

- rôle de l'AVK
- pourquoi le traitement a été prescrit
- notion de marge thérapeutique étroite
- risques hémorragiques et thrombotiques
- posologie prescrite
- horaire d'administration à respecter
- que faire en cas d'oubli
- importance de l'observance
- importance de la surveillance

Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AVK car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage.
L'effet anticoagulant des AVK est progressif, mais diminue en quelques jours après l'arrêt du traitement.
En cas d'oubli, la dose omise peut être prise dans un délai de 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il est préférable de sauter cette prise et de prendre la suivante à l'heure habituelle. Le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Il devra signaler cet oubli lors du contrôle de son INR (examen biologique qui permet d'évaluer l'activité du traitement par antivitamine K) et le noter dans son carnet de suivi.
2.2.informer le patient sur les principes de la surveillance biologique du traitement

- INR
- INR cible
- Rythme des contrôles
- Horaires des contrôles

L'INR mesure, sous certaines conditions, le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas d'AVK. Chez un sujet non traité, l'INR est égal à 1.
L'INR « cible » est la valeur à rechercher pour obtenir un traitement efficace. Il dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit et, dans la plupart des cas, doit se situer entre 2 et 3 :

- un INR < 2 reflète une dose insuffisante
- un INR > 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque potentiel d'hémorragie.

Dans certains cas, l'INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace.
Dans tous les cas, un INR > 4,5 est associé à un risque hémorragique accru.
L'INR doit être contrôlé régulièrement et mesuré, si possible, par le même laboratoire, à une fréquence déterminée par le médecin.
En début de traitement, l'INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d'AVK qui convient, c'est-à-dire la dose d'AVK qui permet d'obtenir à plusieurs reprises l'INR « cible ».
Quand la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l'INR peut diminuer progressivement. Ce contrôle doit toutefois continuer à être effectué au moins une fois par mois afin d'éviter le surdosage et le risque de thrombose du fait d'un sous-dosage.
Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments ou la survenue d'une pathologie intercurrente, nécessitent des contrôles supplémentaires de l'INR afin d'adapter la dose d'AVK. Ceci est notamment très important en cas de modifications des autres traitements pris par le patient.
Transmission des résultats : un traitement par AVK se prenant préférentiellement le soir, il convient de s'assurer que les résultats de l'INR sont transmis au médecin qui suit le patient dans l'après-midi, de manière à ce que la dose puisse être modifiée, si besoin, le soir même.
2.3.informer le patient sur l'importance de la surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'un surdosage et s'assurer de sa vigilance sur l'apparition éventuelle de ces signes

- Signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes
- Signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant
- Signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué

Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire.
2.4.informer le patient sur les interactions médicamenteuses et s'assurer qu'il ne s'y expose pas
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK et donc de modifier l'INR sont très nombreux.
La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient été prescrits par un médecin ou conseillé par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant. C'est notamment le cas lors d'une prescription d'antibiotiques, même pour une période brève.
Habituellement, l'INR doit être contrôlé 3 à 4 jours après toute initiation, modification ou arrêt d'un médicament associé au traitement par AVK, afin de réajuster, si besoin, la dose de ce dernier.
Il est contre-indiqué d'associer les AVK avec notamment:

- Acide acétylsalicylique
- Miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal
- Millepertuis

La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM (http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0).
2.5.informer le patient sur l'alimentation
Aucun aliment n'est interdit. Cependant, l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR.
Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, épinards, laitue.
Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires et les tisanes qui peuvent contenir du millepertuis.
2.6.informer le patient sur la nécessité de signaler à tous les professionnels de santé qu'il prend un traitement par AVK
Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…
Le patient doit toujours porter sur lui la carte mentionnant qu'il prend un traitement par AVK, carte figurant au dos du carnet d'information remis par le médecin, le biologiste ou le pharmacien.
2.7. informer le patient que toute injection intramusculaire lors d'un traitement anticoagulant est contre-indiqué. Les injections sous-cutanées sont autorisées.
3. Conclusion
La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires.
Lui remettre un carnet de suivi de traitement par AVK s'il n'en a pas et lui rappeler l'importance de le remplir.
Fixer la date du prochain rendez-vous. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance.
Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant.
Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient.
Lui rappeler l'utilité du Dossier Pharmaceutique pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses
Il relève de la compétence du pharmacien d'apprécier le degré d'accompagnement qui doit être mis en œuvre ainsi que le nombre d'entretiens nécessaire au suivi optimal du patient, au-delà des deux entretiens minimum prévus par la convention la première année d'accompagnement. Ce degré d'accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis mais également, en fonction du résultat de l'évaluation de l'observance.
Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants et à minima, procéder :

- au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…) ;
- à la reprise et à l'explication des points pas ou mal acquis lors du dernier entretien consignés en synthèse par le pharmacien ;
- à la reprise et à l'explication des points importants impactant l'efficacité du traitement (prise régulière du médicament, signes de surdosage… ).

ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE AVK
FICHE DE SUIVI PATIENT

Ce questionnaire, élaboré à partir des documents de référence établis par l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Il aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Il doit ainsi être considéré comme un fil conducteur de l'entretien et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien.
Ce questionnaire constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. Le carnet d'information et de suivi du traitement par AVK remis au patient peut constituer un bon support d'informations complémentaires. Demandez au patient de vous le présenter ou, s'il n'en a pas, remettez-lui en un. Ce carnet peut être commandé en ligne sur le site du Comité d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESPHARM) : www.cespharm.fr
Il relève de la compétence du pharmacien d'apprécier le degré d'accompagnement qui doit être mis en œuvre ainsi que le nombre d'entretiens nécessaire au suivi optimal du patient. Ce degré d'accompagnement doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.
La convention prévoit au moins deux entretiens annuels. Toutefois la réalisation d'un seul entretien sur l'année de référence est admise dans les cas suivants :

- passée la première année d'accompagnement (dans ce cas, doit être réalisé au moins un entretien et deux évaluations de l'observance sur la base d'un questionnaire disponible sur le portail de l'Assurance Maladie dédié aux professionnels de santé (article 28.1.2) ;
- lorsque l'adhésion intervient à compter du second semestre de l'année ;
- En cas de décès du patient.

L'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :
□ Acquis (A) □ Partiellement Acquis (PA) □ Non Acquis (NA)
Le pharmacien considère qu'une notion est

- « acquise » dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient,
- « partiellement acquise » dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises,
- « non acquise » dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

A l'issue de cet entretien, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin.

INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
N° d'Immatriculation :
Régime d'affiliation :
Adresse :
Date entretien 1 et nom du pharmacien :
Date entretien 2 et nom du pharmacien :
Date entretien 3 et nom du pharmacien :

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| | Poids | | | | | Nom de l'AVK prescrit | | | | | Nom du prescripteur | | | | | Autres médicaments prescrits | | | | | Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient | | | | |Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK (alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d'INR, observance,)| | | | | Historique de la prescription des AVK | | | | | Difficultés motrices/cognitives/sensorielles | | | | | Laboratoire qui dose habituellement l'INR | | | | | Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ? | | | | | Demander au patient comment il vit globalement son traitement | | | |

NOTIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT AVK
Principes du traitement

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| | 1. Le patient sait-il à quoi sert « nom de la spécialité AVK prescrite » ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | |2. Le patient sait-il pourquoi « nom de la spécialité AVK prescrite » lui a été prescrit ? Si oui, est-il capable de restituer en termes simples l'indication thérapeutique ?|□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 3. Le patient sait-il si ce médicament comporte certains risques ?
Si oui, le patient les connaît-il ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 4. Le patient connaît-il la dose qu'a prescrite son médecin ?
si oui, la respecte-t-il ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 5. Le patient sait-il à quelle heure il doit prendre ce médicament et qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 6. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ?
Si oui, explicitez. |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 7. Le patient sait-il qu'il est important :
- de noter les prises sur son carnet de suivi ?
- de noter tout oubli éventuel dans son carnet de suivi ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA |

Surveillance biologique du traitement

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| | 8. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ?
Si oui, quelle est-elle ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | |9. Le patient sait-il que le dosage de l'INR doit être effectué impérativement selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire ?
Vérifiez avec le patient qu'il dispose bien du calendrier de suivi de son INR.|□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 10. Le patient sait-il pourquoi il faut doit faire sa prise de sang pour dosage de l'INR, le matin (transmission au médecin) ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 11. Le patient sait-il que, dès qu'il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l'INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette valeur de l'INR sort de la fourchette ? |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 12. A quelle fréquence le patient réalise t'il le contrôle de l'INR |□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA |

Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| |13. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir ?
- signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ;
- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ;
- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.|□A □PA □NA |□A □PA □NA |□A □PA □NA | | 14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ?
Si oui, qu'a-t-il fait ? |□ oui □ non|□ oui □ non|□ oui □ non|

Les autres médicaments

Vie quotidienne et alimentation

| | ENTRETIEN 1 | ENTRETIEN 2 | ENTRETIEN 3 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------| |17. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ?
Peut-il en citer 3 ?|□ oui □ non
□ oui □ non|□ oui □ non
□ oui □ non|□ oui □ non
□ oui □ non| | 18. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d'alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ? | □A □PA □NA | □A □PA □NA | □A □PA □NA | | 19. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou son pharmacien ? | □A □PA □NA | □A □PA □NA | □A □PA □NA |

Les professionnels de santé

CONCLUSION POUR LE PATIENT

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |----------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| |23. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?|□ oui □ non|□ oui □ non|□ oui □ non|

CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN

| |ENTRETIEN 1|ENTRETIEN 2|ENTRETIEN 3| |--------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------| | 24. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative | | | | | 25. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient | | | | |26. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l'entretien suivant| | | | | 27. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant |□ oui □ non|□ oui □ non|□ oui □ non| | 28. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur |□ oui □ non|□ oui □ non|□ oui □ non| | 29. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur |□ oui □ non|□ oui □ non|□ oui □ non|

SUIVI DE L'ACCOMPAGNEMENT

Convenir avec le patient des modalités de suivi de l'accompagnement. Envisager avec lui le nombre et la fréquence des entretiens (Deux entretiens la première année et deux entretiens les années suivantes ou un seul entretien suivi de deux évaluations de l'observance en fonction de sa connaissance et de l'observance du traitement.
Insister sur l'importance du suivi biologique
Et de l'importance du suivi biologique
Remplacement du traitement AVK par un autre antithrombotique
oui/non
Date :
Le switch vers un autre antithrombotique implique l'arrêt de l'accompagnement AVK
Arrêt du traitement anticoagulant
oui/non
Date :
L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AVK

1 version

Arrêté du 24 juin 2016

JORF n°0149 du 28 juin 2016

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