ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) :
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2) :
à (3) :
inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques établie au titre de l'année 2015,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des disciplines pharmaceutiques, (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CHU de (4)
Fait à , le
(Signature)

(1) Nom d'usage et prénom. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.